Optimización de estudios de imagen avanzados del paciente pediátrico en el servicio de urgencias: informe técnico

Artículo original: Marin, J.R. et al. ‘Optimizing advanced imaging of the Pediatric Patient in the emergency department: Technical report’, Journal of the American College of Radiology, 2024;21(7). 

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.jacr.2024.03.016. 

Palabras clave: pediatric imaging, emergency room.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACV (accidente cerebrovascular); FOV (field of view); RM (resonancia magnética); rRM (resonancia magnética con protocolo rápido); Rx (radiografía simple); TC (tomografía computarizada).

Sociedad: American College of Radiology.

Línea editorial: La revista oficial del American College of Radiology tiene un factor de impacto de 6.3 e informa sobre temas que afectan la práctica de los radiólogos, físicos médicos y oncólogos radioterapeutas. Así, mejora sus prácticas y ayuda a optimizar su papel en el sistema de atención médica.

Motivos para la selección: La realización de pruebas de imagen en población pediátrica representa un porcentaje importante de los estudios realizados de forma urgente, y es importante que los médicos peticionarios y los radiólogos comprendan los riesgos y limitaciones asociados con las técnicas de imagen avanzadas en niños y, cuando sea posible, limiten los estudios que se consideren de bajo valor. Este informe técnico es un resumen de las estrategias de imagen avanzadas realizadas de forma urgente en la población pediátrica.

Resumen: 

Los riesgos de la radiación son mayores en pacientes pediátricos, por su mayor relación superficie-peso corporal y la relación inversa entre la edad del paciente y el riesgo de malignidad futura por la exposición a radiación ionizante. Por ello es necesario limitar los estudios de imagen a aquellos que vayan a proporcionar diagnósticos CLÍNICAMENTE RELEVANTES. 

CONVULSIONES

Aunque puede ser necesaria una prueba de imagen neurológica, dicha imagen no suele ser urgente y puede remitirse al ámbito ambulatorio programado. 

Las pruebas de imagen urgentes deberían reservarse para: 

• Primera convulsión afebril asociada a: 

• Estado crítico 
• status epiléptico o no regreso al estado neurológico inicial 
• < 6 meses
• Examen neurológico anormal o imposibilidad de realizarlo
• convulsiones de inicio focal, 
• antecedentes de riesgo (derivación ventriculoperitoneal, diátesis hemorrágica, enfermedad cardíaca congénita, inmunodepresión…)
• Convulsiones febriles asociadas a examen neurológico anormal (nistagmo, vómitos persistentes, hemiparesia…). El rendimiento de la neuroimagen emergente es muy bajo si el examen neurológico es normal.
  • En niños con retraso del desarrollo o convulsiones febriles complejas prolongadas o asociadas con focalidad, realizar una RM para evaluar factores de riesgo de epilepsia futura (pero no es necesario realizarlo de forma urgente; se propone una rRM cerebral como prueba de screening).

CEFALEA

Los pacientes con patología intracraneal significativa asocian también síntomas neurológicos de alarma, lo que permite discernir a qué pacientes es necesario realizar prueba de imagen. El propósito de dicha imagen es identificar causas raras pero urgentes de cefalea (hemorragia intracraneal, lesiones masivas…) Se recomiendan los estudios de imagen únicamente ante un examen neurológico anormal y/o coexistencia de convulsiones y la aparición reciente de una cefalea muy intensa.

• Si se sospecha una hemorragia subaracnoidea, realizar TC sin contraste (aunque puede ser necesaria punción lumbar o angio-TC para excluirla definitivamente). 
• Si hay signos de aumento de presión intracraneal o hallazgos neurológicos focales, se prefiere la RM. 
• Si se sospecha trombosis venosa, se prefiere la venografía por TC o RM. 
• El TC puede ser normal en el síndrome de encefalopatía posterior reversible, por lo que se recomienda la RM. 

VALORACIÓN DE DERIVACIÓN VENTRICULAR

Los síntomas asociados a su mal funcionamiento son inespecíficos y se superponen con diagnósticos habituales (gastritis viral, migraña…). Los protocolos de RM rápida son efectivos para evaluar la ventriculomegalia, pero no están disponibles en todos los centros. Además, si el dispositivo de derivación es programable existe el riesgo de que se desconfigure con el imán. Por tanto, la TC sigue siendo una herramienta importante en su evaluación.

ICTUS PEDIÁTRICO

• En niños, la tasa de ACV hemorrágico e isquémico es similar.
• La RM es más sensible para la detección de isquemia aguda, y permite descartar mimics. Los protocolos rápidos pueden usarse como modalidad de imagen de primera línea.
• El TC presenta una alta sensibilidad para detectar ictus hemorrágicos, pero una baja sensibilidad para detectar mimics. 

TRAUMA

• Los niños tienen diferentes patrones de lesiones y difieren en mecanismo, ubicación anatómica y hallazgos radiológicos hasta que alcanzan la madurez esquelética (± 14 años).
• La distensibilidad de la pared torácica pediátrica provoca neumotórax y contusiones pulmonares sin fracturas costales. 
• En traumatismos abdominales cerrados, el bazo es el órgano lesionado con más frecuencia. 
• Las lesiones de vísceras huecas y los hematomas pancreáticos o duodenales pueden estar asociados con abuso en contexto de un mecanismo inusual.
• Un paciente con traumatismo craneoencefálico y un Glasgow de ≥ 14, es infrecuente que asocie lesiones intracraneales relevantes. No se recomienda realizar prueba de imagen. 
• Las lesiones de columna cervical son mucho menos comunes que en adultos. No realizar TC/RM de columna cervical de rutina en niños tras un traumatismo. Las Rx son sensibles para detectar fracturas. Si la Rx es normal y el niño tiene dolor, se puede dar el alta con un collarín cervical y citar de forma programada con un especialista en columna.
• La eco-FAST tiene baja sensibilidad en niños. Sin embargo, puede ser útil en pacientes hipotensos cuando se utiliza en combinación con enzimas hepáticas.
• Descartar oclusión ilíaca en traumatismo cerrado con manillar del área inguinal.
• En casos de luxación posterior de rodilla, realizar angio-TC en niños mayores de 5 años, ya que es frecuente que se produzca lesión vascular (30%).
• La TC de cuerpo entero administra más radiación que la TC selectiva. Se prefiere la exploración selectiva de una región específica basada en la clínica, a menos que el paciente tenga una exploración física poco confiable debido a un neurotraumatismo grave.

MALTRATO INFANTIL

• Se recomienda un estudio esquelético simple de las diferentes regiones anatómicas como primer estudio de imagen cuando se sospecha abuso físico en niños < 15 años.
• No realizar un «babygram» (número limitado de imágenes con gran FOV) en la evaluación de sospecha de abuso infantil, por su escasa sensibilidad.
• En pacientes de ≤ 6 meses realizar prueba de imagen (TC/RM) craneal si se sospecha maltrato, por el alto riesgo de trauma cerebral en este grupo de edad. Si lo hay, se asocia a una alta tasa de lesiones ligamentarias concomitantes de la columna cervical. 
• Los hematomas subdurales de la columna también hacen sospechar abuso.
• El abuso infantil es la causa más común de trauma abdominal cerrado en niños ≤ 4 años.
• En pacientes con sospecha de maltrato físico y transaminasas > 80 UI/L, realizar TC abdominal para descartar lesiones. 

APENDICITIS

Se recomienda la ecografía como estudio de imagen inicial. Sistemas de puntuación validados (ej: puntuación de Alvarado) son útiles para estratificar el riesgo y determinar qué pacientes tienen baja probabilidad de dicha patología.

NEFROLITIASIS

Se recomienda la ecografía como estudio de imagen inicial para su evaluación. Aunque la sensibilidad es menor que la de la TC, la ecografía puede ser suficiente para diagnosticar cálculos clínicamente significativos que requieren intervención quirúrgica. Si se realiza estudio de TC, se recomienda que sea sin contraste y con dosis bajas. 

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

El diagnóstico de TEP en niños es relativamente raro, y cuando lo hay suele haber un factor de riesgo identificable (catéteres permanentes, tumores malignos, inmovilidad…). Al contrario que en adultos, la evidencia actual no respalda el uso rutinario del dímero D como prueba de detección para descartar el cuadro clínico en edad pediátrica. La prueba de elección será el angio-TC, y en casos confirmados es razonable realizar también una ecografía de extremidades inferiores para descartar trombosis venosa profunda, por su alta asociación.

INFECCIONES CERVICALES

La mayoría de masas cervicales en pacientes pediátricos son lesiones inflamatorias, congénitas o benignas. Es importante distinguir las infecciones de los espacios profundos del cuello, incluidos los espacios retrofaríngeo, parafaríngeo y periamigdalino, ya que el tratamiento varía según la ubicación. Los criterios de idoneidad del ACR reflejan la variabilidad en el abordaje de imágenes con ecografía, TC y RM, todas clasificadas como «generalmente apropiadas».

• La Rx lateral tiene capacidad limitada para distinguir el absceso retrofaríngeo de otros procesos. Por ello, pueden ser necesarios otros estudios cuando persiste la sospecha clínica.
• La evidencia de la ecografía como modalidad inicial para la evaluación de las infecciones cervicales pediátricas varía. A su favor, la alta incidencia de linfadenopatías reactivas superficiales y la alta precisión para detectar colecciones drenables.
• En relación con la TC, destacar su mayor sensibilidad para valorar el espacio profundo, y su capacidad para delimitar mejor la extensión anatómica.

INFECCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

• Osteomielitis.
  • Las radiografías tienen baja sensibilidad para la detección de osteomielitis aguda, pero permite descartar otras patologías relevantes (malignidad, cuerpo extraño, fractura). Los cambios óseos no suelen ser evidentes durante los primeros 7-14 días. 
  • En el contexto específico de cojera aguda en niños de ≤ 5 años con sospecha de osteomielitis y síntomas no localizados, se recomienda realizar directamente la RM (evaluar complicaciones como abscesos, afectación fisaria, trombosis venosa profunda y artritis séptica concomitante).
• Artritis séptica.
  • Afecta con mayor frecuencia a las extremidades inferiores en niños pequeños. 
  • Los criterios de Kocher se utilizan para evaluar la probabilidad de artritis séptica. 
  • La ecografía suele ser apropiada como primer estudio de imagen: identifica derrame articular, engrosamiento sinovial e hiperemia. 
  • La RM también puede ser apropiada como primer estudio de imagen o tras la ecografía.
• Espondilodiscitis. Consecuencia de la diseminación hematógena de una infección que comienza en el disco y se extiende hacia las placas terminales a través de canales vasculares. La primera prueba a realizar será la Rx de columna (suficiente con proyección anteroposterior y lateral). En estadios iniciales, la radiografía es insensible (se puede observar leve estrechamiento del espacio discal, pero los cambios óseos no se ven hasta las 2-3 semanas).
• Infecciones de tejidos blandos.
  • La piomiositis se diagnostica con mayor frecuencia en pelvis y extremidades inferiores. Se recomienda la RM con contraste para su correcta evaluación.
  • Si se sospecha una fascitis necrotizante, se recomienda hacer una evaluación inicial con radiografía simple (puede demostrar gas en tejidos blandos). La TC también puede detectar engrosamiento fascial, colecciones de líquido a lo largo de los planos fasciales profundos y edema del tabique intermuscular.

Valoración personal:

Se trata de un informe detallado pero a la vez bien resumido y dividido por las patologías más frecuentes encontradas en la población pediátrica. Considero que es un material de gran valor para una buena gestión de la patología pediátrica en las guardias como residente, así como un resumen lo suficientemente sencillo como para ser bien comprendido por médicos no radiólogos. Permite adoptar una práctica que limite los riesgos derivados de la exposición a la radiación, falsos positivos y aparición de patología incidental no relevante.

Alejandra Estévez Eijo

R4 – Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

estevezeijoalejandra@gmail.com