Artículo original: Arkenbosch JHC, van Ruler O, de Vries AC, van der Woude CJ, Dwarkasing RS. The role of MRI in perianal fistulizing disease: diagnostic imaging and classification systems to monitor disease activity. Abdom Radiol (NY) 2024.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-024-04455-w
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocietyAbdRad).
Palabras clave: Perianal fistula, Crohn’s disease, Diagnostic imaging, Scoring systems, Surgery, MRI, Cryptoglandular fistula.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: PCR (proteína C reactiva), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: Abdominal Radiology es la publicación oficial de la Sociedad de Radiología abdominal (SAR), recientemente asociada a la Sociedad Asiática de Radiología Abdominal (ASAR), la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) y la Sociedad Europea de Radiología Gastrointestinal (ESGAR). Presenta una periodicidad mensual, incluyendo artículos originales y de revisión que tratan una amplia variedad de temas relacionados con la patología abdominal, abordando también el enfoque intervencionista. En el último mes se han publicado un total de 36 artículos, de los que me han llamado la atención algunos temas como novedades en ecografía del trasplante hepático, la RM en la caracterización prequirúrgica de las adherencias pélvicas y la valoración de lesiones vulvares mediante RM.
Motivos para la selección: Las fístulas perianales constituyen una patología compleja, con gran impacto en la morbilidad de los pacientes, en la que el radiólogo desempeña un papel importante en su caracterización, dando las claves necesarias para la actitud terapéutica. He seleccionado este artículo porque considero relevante, por un lado, revisar la etiopatogenia y tipos de fístulas perianales, algo que en ocasiones resulta complicado (especialmente en la enfermedad de Crohn); y, por otro lado, familiarizarse con las técnicas disponibles para su estudio, además de la resonancia magnética, cuyo potencial en la monitorización de la enfermedad de Crohn se está explorando en relación con el grado de respuesta radiológica.
Resumen:
Introducción:
El manejo clínico de las fístulas perianales puede resultar un desafío, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, dada la complejidad de la anatomía de las propias fístulas como del complejo esfinteriano y compartimentos circundantes. La RM desempeña un rol fundamental en la caracterización de la patología y en la toma de decisiones de tratamiento.
Etiopatogenia:
Una fístula perianal representa una comunicación con revestimiento epitelial entre la mucosa rectal o del canal anal con el plano cutáneo del periné o región perianal. Generalmente son de origen criptoglandular, donde el evento inicial es la obstrucción e infección de las glándulas interesfinterianas, que se puede propagar hacia la fosa isquioanal o hacia la pared del recto, con ulceración y fistulización. Otra causa habitual de fístulas anorectales es la enfermedad de Crohn, cuya formación no se explica por la anterior teoría y para las que varios estudios proponen la transición epitelio-mesénquima como causa, según la cual los fibroblastos sometidos a este proceso no son capaces de reparar el daño de la mucosa. Menos frecuentemente, se pueden desarrollar trayectos fistulosos en el contexto de neoplasias, diverticulitis o de exposición a altas dosis de radioterapia.
Diagnóstico:
La RM se considera la técnica de referencia para la correcta caracterización de fístulas anorectales. En pacientes con enfermedad de Crohn, suelen ser mucho más complejas en comparación con las de causa criptoglandular, con más tractos secundarios y extensos cambios inflamatorios locorregionales. Igualmente, en ambos casos, la RM permite distinguir adecuadamente el trayecto, sus orificios fistulosos interno y externo, así como la presencia de abscesos asociados, dada su alta resolución multiplanar y tisular.
Existen otras modalidades a tener en cuenta en el estudio de las fístulas. La TC, aunque es menos sensible, es especialmente útil en situaciones de urgencia para descartar abscesos. La ecografía endorectal ofrece una alta precisión diagnóstica, no obstante, su efectividad depende en gran medida de la experiencia del operador. La fistulografía, aunque menos común, puede ser empleada en casos de fístulas complejas con múltiples orificios o cuando no se puede realizar una resonancia magnética. Por último, también se puede optar por una exploración directa bajo anestesia.
Protocolo de RM recomendado:
Se recomienda incluir secuencias potenciadas en T2, con y sin saturación de la grasa, además de secuencias potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio intravenoso. Es importante disponer de planos sagitales, coronales y axiales, así como de adquisiciones que abarquen el plano supraelevador y compartimentos isquioanales para evaluar posibles extensiones a estos niveles.
Sistemas de clasificación radiológica:
Las fístulas perianales se suelen dividir en dos categorías: simples y complejas.
- Simples: trayectos superficiales, interesfinterianos o transesfinterianos que afectan menos del 30% del complejo esfinteriano.
- Complejas: fístulas transesfinterianas que involucren más del 30% del complejo esfinteriano, con morfología en herradura, extraesfinterianas, con extensión al plano supraelevador, con múltiples trayectos o relacionadas con antecedentes de radioterapia o de neoplasia.
En cuanto a los sistemas de clasificación radiológica, destacan el índice de Van Assche y el MAGNIFI-CD, hasta ahora más estudiados en la evaluación de las fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn. El índice de Van Assche considera datos morfológicos, como la presencia de abscesos, junto con información funcional que incluye signos de proctitis y el grado de hiperseñal en T2. Por su parte, el sistema MAGNIFI-CD valora el hiperrealce en las secuencias poscontraste como ítem funcional, además de aspectos morfológicos como el número de trayectos. Se ha demostrado que existe correlación entre una puntuación baja y una respuesta favorable a la terapia anti-TNF. Sin embargo, por ahora, el grado de respuesta radiológica tiene una relación limitada con la escala clínica de actividad de la enfermedad y los niveles de PCR, lo que limita su aplicación en la práctica clínica en este momento.
En general, un buen indicador para el cierre a largo plazo de la fístula es la obliteración completa o la fibrosis del tracto de la fístula observada en la resonancia magnética.
Herramientas diagnósticas emergentes:
Hasta ahora, la caracterización y monitorización de la enfermedad fistulizante se ha basado principalmente en la información cualitativa proporcionada por la resonancia magnética. Incorporar al protocolo secuencias que ofrecen datos cuantitativos, como las secuencias ponderadas en difusión, el estudio dinámico tras la administración de contraste, la transferencia de magnetización y la relaxometría T2, podría mejorar significativamente el diagnóstico y seguimiento de esta patología.
Valoración Personal:
Resulta un artículo sencillo de leer, cuenta con algunas imágenes y casos ilustrativos de la patología en cuestión y repasa la etiología y patogenia de la enfermedad fistulizante, con especial enfoque en la enfermedad de Crohn. Incluye el protocolo de resonancia recomendado y menciona técnicas de imagen menos conocidas para la exploración de fístulas anorectales. Aun así, no es una lectura a la que recurrir para el estudio de otros aspectos importantes de la patología, como la anatomía del complejo esfinteriano o la clasificación detallada de las fístulas perianales.
Por otro lado, me ha resultado interesante indagar en la posibilidad de monitorizar la actividad de la enfermedad en función de la evolución y la respuesta a tratamiento visualizada a través de resonancia magnética, así como conocer los distintos factores considerados en los sistemas de clasificación.
Alba Fernández
Hospital Ramón y Cajal, Madrid, R3
albafernandez.rg@gmail.com
cbseram.com 
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