Variación dependiente del tiempo del core isquémico y los resultados después de trombectomía mecánica

Título original: Time-varying relationship between ischemic core volume and outcomes after mechanical thrombectomy

Referencia completa Maekawa K, Matsuoka Y, Ohara N, Miyakoshi C, Kawamoto M, Sakai N, Ohta T. 2025. Time-varying relationship between ischemic core volume and outcomes after mechanical thrombectomy. European Journal of Radiology. 192:112369. 

DOI: 10.1016/j.ejrad.2025.112369

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: Perfusión por TC; Core isquémico; rCBF; TMAX; Trombectomía Mecánica; Pronóstico funcional

Abreviaturas utilizadas: CTP = Tomografía computarizada de perfusión; mRS = modified Rankin Scale; DWI/ADC = difusión / coeficiente de difusión aparente; MT = trombectomía mecánica; mTICI = modified Thrombolysis in Cerebral Infarction; NCCT = TC sin contraste; OTCTP = tiempo desde el inicio a la CTP; rCBF = flujo sanguíneo cerebral relativo; rCBV = volumen sanguíneo cerebral relativo; TMAX = tiempo al máximo.

Línea editorial de la revista: European Journal of Radiology es una revista centrada en la investigación clínica y técnica. Este artículo encaja totalmente en su línea ya que combina aspectos de la neurorradiología de urgencias con aspectos técnicos de imagen cuantitativa, aspectos que están muy de moda en la investigación en patología isquémica neurológica.

Motivos para la selección del artículo: Este artículo da una visión temporal del valor clínico del core isquémico medido en TC de perfusión en candidatos a Trombectomía Mecánica; todo esto en un contexto en el que los recientes estudios avalan la ampliación de las ventanas terapéuticas para pacientes con core isquémico alto. Propone mapas de probabilidad objetivos para ajustar la selección según el tiempo de clínica (OTCTP).

Resumen

El volumen de “core” que te da la CTP no significa lo mismo según la hora del ictus. A igual core, cuanto más tarde llegas, peor pronóstico.

Para realizar el estudio se basaron en una serie retrospectiva de 168 pacientes con trombectomía exitosa (mTICI 2b–3). Todos tenían CTP con RAPID (core = rCBF <30%) antes del procedimiento. Ajustaron un modelo logístico que evaluó la interacción entre tiempo desde el inicio hasta la CTP (OTCTP) y volumen de core, siendo el desenlace evaluado con la escala mRS a 90 días. Medianas: edad 78 años, core 9 mL, OTCTP 126 min. Mal resultado (mRS 5–6) en 23,8%.

Encontraron que: A igual core, el riesgo de mal resultado sube con el tiempo. Ejemplo clásico del paper: 50 mL de core ≈ 18% de mRS 5–6 a 3 h, 25% a 8 h, y 56% a 24 h. Lo muestran en heat maps fáciles de leer.

Concordancia CTP vs infarto final en RM: ❤ h: hay sobre e infraestimación (medida inestable). 3–6 h: discrepancia pequeña (rCBF<30% es más fiable). ≥6 h: tendencia a infraestimar el core (el verdadero suele ser mayor).

Recordad que: el umbral rCBF <30% es relativo a un flujo de referencia, normalmente en hemisferio contralateral sano. Ejemplo: si el CBF normal está en torno a 50 mL/100g/min, el umbral del 30% equivale a 15 mL/100g/min,

Por qué importa en la práctica.

• < 3 h: no te cases con la CTP; mira bien la NCCT/ASPECTS y el contexto clínico.
  
• Entre 3–6 h: la CTP (rCBF<30%) es más fiable para decidir.
  
• > 6 h: asume que el core real puede ser mayor de lo que ves; sé prudente si ya es voluminoso.

Valoración personal

Este artículo me parece importante porque da un valor a través de una demostración estadística de cómo el core no vale lo mismo a la hora de interpretarlo según el tiempo que haya pasado desde el comienzo de la clínica. Hay que cambiar el chip a la hora de acudir a los códigos ictus: darle más importancia al tiempo de evolución, y tener en la cabeza cuál es el intervalo de tiempo en el que el CTP va a ser más ´´real« a la hora de interpretar los resultados (esas 3-6 horas con el umbral rCBF <30%).

Pienso que el gran punto fuerte de este artículo es que demuestra de forma visual y estadística mediante los heat maps el alcance real de la CTP, dando una visión más humilde de la misma como técnica. Muchas veces se pide la perfusión por parte de equipos de neurología sin saber muy bien por qué, solo por criterios de temporalidad o desconocimiento de inicio de la clínica, y estudios como este conceden una demostración científica de cuando no tienen tanto valor real a la hora de interpretar el core desde el punto de vista pronóstico.

No obstante, no me quedaría con la idea de que la perfusión, a partir de determinado tiempo (> 6 horas) no sirve para nada. Pienso que la CTP siempre aporta información, bien sea en sentido positivo (busqueda de área afecta), como negativo (ausencia de alteraciones), Como residentes, creo que es una herramienta muy útil, que nos aporta tranquilidad a la hora de leer los estudios y transmitir la información, sobre todo en los momentos en los que estamos ´´solos ante el peligro«. Por ello, el mensaje con el que me quedo del artículo, es que hay que seguir haciendo CTP, pero valorarla con un criterio más temporal cuando queramos darle sentido pronóstico, y no confiar ciegamente en los datos volumétricos que ofrecen las reconstrucciones. 

Por último, destacar importantes limitaciones: estudio unicéntrico, que no integra datos de colateralidad ni mismatch en el modelo pronóstico, y también me parece algo laxo el criterio de buen resultado clínico (hasta mRS 3), cuando la mayoría de estudios de neurovascular ponen el límite en el mRS 2.

En corto: lee la CTP con reloj en la mano. Este trabajo no te da una regla mágica, pero sí un marco mental para no sobreinterpretar el core temprano ni infravalorar el tardío. 

Año de residencia recomendado: R2-R3

Juan Ignacio García García
R4, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona
jgarciaga@bellvitgehospital.cat