Luces y sombras de los hepatocarcinomas menores de 2 centímetros

Artículo original: Quaia E, De Paoli L, Angileri R, Pizzolato R,Cabibbo B, Cova M. Evidence of diagnostic enhancement pattern in hepatocellular carcinoma nodules <2 cm according to the AASLD/EASL revised criteria. Abdom Imaging. 2013 Dec;38(6):1245-53.

http://dx.doi.org/10.1007/s00261-013-0031-7

Palabras clave: HCC, MDCT, MRI, CEUS, AASLD, EASL.

Motivo de la selección:

Trabajar día a día con pacientes cirróticos nos obliga a conocer las guías actuales elaboradas en conjunto por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y la Sociedad Europea para el Estudio del Hígado  (AASLD/EASL). Las mismas determinan los criterios diagnósticos del hepatocarcinoma (HCC) en pacientes cirróticos y recomiendan el tipo de tratamiento ideal para cada caso.

Dentro del algoritmo diagnóstico que sugieren, se encuentran los HCC menores de 2 cm, los cuales son el punto de mayor discusión debido a que por debajo de este tamaño el comportamiento de los HCC clásicos en estudios de imagen dinámicos no suele ser el habitual.  

Al enfrentarnos a estos nódulos surge una incertidumbre que compromete al radiólogo, el hepatólogo o clínico derivante y el paciente. ¿Es o no es un HCC? Debemos tener presente que si logramos confirmar la naturaleza de la lesión, el  paciente podrá recibir un tratamiento temprano, mejorando así su pronóstico. Entonces… ¿cómo llegar a su diagnóstico temprano? ¿Disponemos de algún método? ¿Cuál es el ideal?

En este último semestre, se han publicado artículos similares tratando de iluminar las sombras que ocultan a estos “pequeños” nódulos, los invito a que veamos qué consiguió el grupo de Quaia.

Resumen:

La intención de los autores fue describir el comportamiento de los HCC menores de 2 cm en los métodos de diagnóstico por imágenes comúnmente utilizados para el diagnóstico de HCC. Se evaluaron 46 pacientes cirróticos con diagnóstico de HCC menores de 2 cm, los que habían sido confirmados por biopsia.

Cada uno fue evaluado con Ecografía con contraste endovenoso (más conocido por sus siglas inglesas CEUS de Contrast-enhanced ultrasound), Tomografía computarizada (TC) dinámica y Resonancia magnética (RM) con contraste hepatoespecífico (gadobenate dimeglumine o Gd-BOPTA). Se comparó la capacidad de los tres métodos para detectar los patrones aceptados por la AASLD/EASL para diagnosticar HCC (realce arterial y lavado portal).

Con CEUS se diagnosticaron una cantidad similar (18 de 46) de pacientes que los que consiguió diagnosticar con la TC (16 de 46), mientras que la RM alcanzó cifras mayores (29 de 46).

Estos resultados dejan a la RM como la vencedora del triángulo amoroso.

“Una buena intención y con herramientas adecuadas” (Puntos fuertes):

  • Un trabajo estadísticamente prolijo, trabajando con una población homogénea.
  • Auténtica sed por la investigación: Intenta aclarar los puntos oscuros de los algoritmos diagnósticos y terapéuticos del HCC: Los nódulos de <2 cm. Lo cual creo que es de destacar, ya que no es infrecuente encontrarnos actualmente con papers sobre temas ya estudiados y validados, donde el objetivo de su publicación no parece estar fundamentado en la búsqueda de nueva información, sino  simplemente en ganar un poco de “fama” en el ámbito científico.
  • Es interesante que a pesar de que las guías internacionales están dejando de lado al CEUS, en el artículo se le dé una nueva chance de demostrar lo que nos puede aportar (aunque sugiero leer atentamente los “Puntos débiles”).

“Algunos tropiezos en la oscuridad del dilema” (Puntos débiles):

Metodológicamente (fuera de las clásicas críticas del “n” y la naturaleza retrospectiva del estudio) encontré los siguientes puntos a criticar:

Observadores:

  1. Hay solo dos observadores en el trabajo y se habla de un alto índice de acuerdo interobservador. ¿Son suficientes sólo dos observadores para hablar de índices de acuerdo interobservador y pretender que sea extrapolable a la práctica diaria?
  2. Ninguno de los observadores participó en la adquisición de los estudios. Para los que hayan tenido contacto con CEUS les pregunto si les parece correcto que se pueda estandarizar tan fácilmente este método y los desafío a si se animarían a informar CEUS obtenidas por otros médicos. CEUS es operador dependiente, mucho más que RM y TC, con lo cual creo se están falseando los resultados del CEUS.
  3. Los observadores tienen entre 5 y 15 años de experiencia en radiología hepática. ¿Cuántos en cada método? ¿realmente toda su vida de radiólogos han trabajado los 3 métodos o son más fuertes en RM y/o TC? Conozco muy pocos especialistas en abdomen que manejen tan claramente los 3 métodos, lamentablemente me cuesta creerlo.

Objetivos:

  1. Se evaluaron los resultados de los métodos por separado, algo que incluso en los nódulos de >2 cm no siempre es eficaz. Cuando un HCC de más de 2 cm no tiene características típicas, se recomienda realizar otro método validado (si el que falló fue la TC se recomienda hacer RM y viceversa). ¿Por qué no evaluar de manera cruzada los resultados de los diferentes estudios ya que tenían una población tan completa? Podrían quizás encontrar que: “todos los nódulos que no realzan con CEUS ni con TC, jamás realzaron por RM”. Con lo cual podría recomendarse: “Ante un nódulo menor de 2 cm sin comportamiento típico en CEUS y TC, no es HCC, por lo que no amerita realizar RM”.

Resultados:

  1. Un trabajo con resultados predecibles. La última actualización de la AASLD/EASL quitó del algoritmo diagnóstico al CEUS. Este trabajo no sólo vuelve a sacar al CEUS de su protagonismo en el algoritmo diagnóstico, sino que además lo pone frente a sus parientes de última generación (TC, RM) con todas sus nuevas herramientas (Contrastes hepato específicos, etc). ¿Qué esperaban una victoria a lo David vs Goliat? Abandonar el CEUS no me parece una opción acertada, algo que refleja su actual vigencia en Asia.

En la clínica diaria no es lo ideal hacer el diagnóstico de una patología únicamente auscultando a un paciente, también se lo interroga, percute e inspecciona, son las bases de la semiología clínica. En radiología se aplica un razonamiento similar (semiología radiológica), sería interesante evaluar un algoritmo que combine resultados de los diferentes métodos, para poder determinar qué combinación es más precisa y quizás más barata. No olviden que los resultados del trabajo apoyarían el uso de la RM asociado al uso de contrastes hepatoespecificos para la evaluación de cirróticos, herramientas que se pueden decir son poco económicas. ¿Cuánto le costaría al estado (en plena crisis mundial) evaluar a todos los pacientes cirróticos con RM y contraste específico? Los dejo pensando y espero sus comentarios.

Hugo José Paladini. R4.
Hospital Universitario Fundación Favaloro. Buenos Aires. Argentina.
hugojpaladini@hotmail.com @HugoJPaladini
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Publicado en Abdominal Imaging

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