Intervenciones endovasculares en la enfermedad arterial periférica femoropoplítea: Meta-análisis de las tecnologías actuales.

Artículo original: Michael R. Jaff, Teresa Nelson, Nicole Ferko, Melissa Martinson,  Louise H. Anderson and Sarah Hollmann. Endovascular Interventions for Femoropopliteal Peripheral Artery Disease: A Network Meta-Analysis of Current Technologies. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1617–1627

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2017.08.003

Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: ATP (angioplastia transluminal percutánea), BMS (Stent metálico), CE (evidencia combinada), CLI (isquemia crítica del miembro), CMS (Stent metálico recubierto), cRCT (estudio randomizado controlado), CrI (intervalo de credibilidad), CTO (oclusión crónica total), DCB (balón liberador de droga), DES (stent liberador de droga), NMA (red de meta-análisis), EAP (enfermedad arterial periférica), PRISMA (Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis), p-y (personas/año),  RCT (estudio randomizado controlado), TLR (revascularización de la lesión diana), RF (radiofrecuencia), MAV (malformaciones arterio-venosas).

Línea editorial del número:

La JVIR, una de las revistas de referencia en el mundo de la Radiología Vascular e Intervencionista, este mes nos trae interesantes trabajos, destacando una revisión sistemática y meta-análisis en el tratamiento mediante embolización arterial de la adenomiosis uterina y múltiples trabajos sobre el tratamiento en el carcinoma de células renales mediante distintas técnicas (RF, crioablación y quimioembolización transarterial) entre otros. Resulta muy interesante la publicación de este mes ya que abarca multitud de temas (cuerpos extraños, tratamiento en la  reestenosis arterial de femoral superficial, tratamiento de MAV de bajo flujo…) por lo que es de lectura casi obligada para mantenerse al día en la Radiología Vascular e Intervencionista.

Motivos para la selección:

El tratamiento de la EAP se ha convertido en un terreno fructífero debido a la aparición de múltiples tecnologías que hacen posibles tratamientos que hasta ahora no eran factibles más allá de la arteria femoral superficial. La incorporación de nuevas herramientas estadísticas que nos permita la inclusión de todos los estudios que comparan varios de los nuevos materiales ayudará en la toma de decisiones terapéuticas que muchas veces no tienen guía clínica en la que sustentarse y se realizan en función de las preferencias del intervencionista operante.

Resumen:

La PTA se ha usado de rutina en el manejo de la EAP, recomendándose como alternativa al tratamiento quirúrgico, pero es susceptible a la re-estenosis por lo que nuevas técnicas alternativas han aparecido, incluyendo los stents metálicos, stents metálicos recubiertos de polímero, stents liberadores de droga y los balones liberadores de droga.

La aparición de nuevos materiales complica la decisión clínica de tratamiento y la mayoría de los estudios que se han hecho comparan dos de las alternativas entre ellas, sin embargo, un nuevo sistema de meta-análisis conocido como NMA, permite la comparación simultánea de múltiples tratamientos. Muchos de los estudios clínicos para los nuevos dispositivos no son randomizados, por lo que no se incluyen en los análisis, el objetivo de este meta-análisis que os presento es conducir un NMA que incluya estudios clínicos randomizados de alta calidad, prospectivos, multicéntricos con un único brazo, para determinar cual es la estrategia endovascular ideal en la EAP femoropoplítea.

Se siguió una metodología correctamente explicada en cuanto a criterios de elección y exclusión, búsquedas en bases de datos y definición de población como aquellos pacientes que requirieron intervenciones percutáneas por re-estenosis de lesiones o lesiones sin stent previo, incluyendo intervenciones con DCB, BMS, CMS, DES y PTA aunque muchos de los resultados se focalizaron en la comparación entre la angioplastia con balón, la utilización de un balón con droga o la colocación de un stent. Establecieron un seguimiento de los pacientes mayor a 6 meses y se incluyeron estudios randomizados controlados, prospectivos, multicéntricos y ensayos con un solo brazo de estudio, excluyendo aquellos prospectivos de un solo centro, estudios de un solo brazo, estudios retrospectivos y los casos reporte. El ratio de TLR o seguimiento se obtuvo por dos autores adicionales y si no estaba disponible, se utilizó el ratio de lesión diana revascularizada.

En el trabajo se nos explica pormenorizadamente la inclusión de parámetros para la realización del estudio, así como la síntesis y análisis de los resultados, acompañándolo de gráficas que lo demuestran diagramas de trabajo. Una vez aplicados todos los criterios, se incluyeron 42 publicaciones acerca de 35 estudios.

Conclusiones

El estudio concluye que entre las terapias combinadas, el DCB proporciona la mayor reducción de TLR.  El balón de angioplastia reduce un 30% la TLR comparado con la ATP pero sin que se evidencien diferencias estadísticamente significativas. Los trabajos concluyeron una reducción del 68-70% en el TLR cuando el DCB es comparado con la ATP y un 52-53% de reducción en el TLR cuando el DCB se compara con el stent. Existe un déficit de estudios que comparen CMS y DES, lo cual ha limitado los resultados comparándolos con otras terapias.  Sin embargo, en los meta-análisis que comparan BMS con ATP, no se muestran beneficios estadísticamente significativos en la colocación del stent en términos de reintervención.

Los NMA se han implantado recientemente en el campo de la enfermedad arterial periférica y tienen el potencial de ayudar en la toma de decisiones clínicas, incorporando datos clínicos relevantes manteniendo a la vez rigurosos métodos, siendo la mejor solución en ausencia de estudios randomizados controlados.

Valoración Personal:

Me parece interesante la inclusión de nuevas herramientas estadísticas que nos ayuden en las decisiones terapéuticas cuando existen múltiples alternativas y no hay guías clínicas sustentadas por estudios randomizados y controlados que indiquen cual es la mejor opción.

Quizás deberían explayarse un poco más en las conclusiones y desde luego, fomentar la realización de estudios controlados que abarquen las diferentes variables, prospectivos y randomizados que generen conocimiento científico y el desarrollo de indicaciones terapéuticas regladas.

 

Sara Lojo Lendoiro. R4
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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