Artículo original: Delgado JE, Kayan Y, Tenreiro A, Wallace AN, Scholz J, Fease JL, et al. Clinical and angiographic outcomes in patients with intracranial aneurysms treated with the pipeline embolization device: intra-procedural technical difficulties, major morbidity, and neurological mortality decrease significantly with increased operator experience in device deployment and patient management. Neuroradiology (2017) 59:1291-1299
DOI: 10.1007/s00234-017-1930-z
Sociedad: European Society of Neuroradiology
Palabras clave: Aneurisma, Pipeline, derivador de flujo, Ictus, Hemorragia
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), T (Tesla), DDF (dispositivos derivadores de flujo), HSA (hemorragia subaracnoidea), AAS (ácido acetilsalicílico), ACI (arteria carótida interna).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología, pero también de la sociedad japonesa de Neurorradiología y de las de otros 20 países. Los artículos de este número son investigaciones originales que cubren distintos aspectos de la neurorradiología diagnóstica, pediátrica, funcional e intervencionista. Además se incluye un artículo de revisión por invitación.
En el número de Diciembre el artículo de revisión encargado por invitación a un grupo de la Universidad de Utah destaca sobre todos los demás tanto por lo novedoso de la técnica como por la espectacularidad de las imágenes. Se trata del análisis de placa ateromatosa intracraneal con secuencias de alta resolución con RM de 3T, centrándose en la morfología de la placa y la pared del vaso, y la presencia de realce en la pared tras la administración de contraste.
Otros artículos de interés en el último número son un estudio retrospectivo llevado a cabo por un grupo Finlandés sobre quistes pineales en niños (en el que concluyen que no es necesario el seguimiento en ausencia de hallazgos atípicos) y otro estudio original de un grupo alemán en el que estudian la hemodinámica de los aneurismas tratados con DDF en un modelo de silicona.
Motivos para la selección: El motivo de elegir este artículo es doble. En primer lugar por el interés que despiertan los DDF en el tratamiento de aneurismas intracraneales donde, bien por la morfología o la localización, el tratamiento convencional no es posible. En segundo lugar porque esta publicación presenta una actitud muy responsable en un grupo de radiólogos intervencionistas que adopta una nueva técnica: la búsqueda de errores y el análisis crítico de la experiencia al implantar un procedimiento.
El grupo del Dr. Delgado Almandoz en Minneapolis analiza el uso del DDF Pipeline en el tratamiento de 167 aneurismas intracraneales, y lo compara con los resultados de otros grupos y metanálisis recientes. Lo llamativo de este artículo es que divide su muestra en dos: los primeros 75 procedimientos (87 aneurismas) y los 75 siguientes (78 aneurismas). De esta manera analizan la evolución de la eficacia y la seguridad de la técnica a lo largo de los distintos puntos de la curva de aprendizaje.
Resumen:
Los DDF se utilizan para el tratamiento de aneurismas intracraneales desde hace casi 10 años. A pesar de ser dispositivos de diseño parecido a los stents tradicionales, su estructura y propiedades son diferentes: su fuerza radial es menor que la del stent tradicional y su porosidad es mucho menor. De esta manera, el stent derivador de flujo dificulta el paso del flujo sanguíneo al aneurisma (favoreciendo su trombosis) pero no detiene su paso a ramas perforantes que salen de la arteria principal (evitando el infarto isquémico). En sus inicios se utilizaban para aneurismas de cuellos anchos o aneurismas fusiformes del segmento clinoideo de la carótida, pero con el paso del tiempo sus indicaciones han ido en aumento incluyendo otros tipos de aneurismas y otras localizaciones.
Aunque su efectividad para excluir aneurismas de la circulación es elevada, las tasas de morbimortalidad publicadas en grandes series de casos y en metanálisis fueron considerablemente altas (entre 4-7%). Ante la sugerencia de algunas publicaciones previas de que la tasa de complicaciones era más reducida en grupos con mayor experiencia, los autores diseñaron este estudio para comparar la efectividad y seguridad en sus primeros 75 procedimientos con los 75 siguientes y poder demostrar que existe una curva de aprendizaje en el uso de los dispositivos derivadores de flujo.
Resultados generales del estudio:
Los autores analizaron retrospectivamente 145 pacientes con aneurismas intracraneales tratados en dos centros con DDF Pipeline entre 2011 y 2015. Se recogieron y analizaron múltiples variables sobre las características clínicas de los pacientes, características angiográficas de los aneurismas, complicaciones y resultados clínicos y angiográficos.
El tamaño medio de los aneurismas tratados fue de 10.2mm, con un diámetro medio del cuello de 6.4. El 75.4% de los aneurismas estaban localizados en la ACI. El 13% de los aneurismas eran sintomáticos, y el 10.8% rotos (de éstos 18 aneurismas rotos 5 se trataron en la primera semana, y 13 entre los 8-30 días tras la HSA).
En total ocurrieron 12 incidencias intraprocedimiento, de las cuales sólo una fue una complicación mayor (la herniación del DDF al aneurisma con rotura del mismo y HSA mortal).
El número de complicaciones periprocedimiento fue considerablemente más elevado, con 27 casos de los cuales 10 fueron considerados complicaciones mayores: 5 hemorragias intraparenquimatosas cerebrales, 4 ictus isquémicos ipsilaterales y una ruptura del aneurisma 14 días después del tratamiento.
En total sólo se detectaron 8 complicaciones tardías (más de 30 días después del procedimiento), dos de ellas mayores: una oclusión de la arteria central de la retina tras retirar la antiagregación con AAS dos años después del procedimiento y una hemorragia intraparenquimatosa cerebral a los 50 días tras el procedimiento.
La tasa de oclusión adecuada (reducción del volumen del aneurisma mayor o igual al 90%) fue del 78% a los 7 meses y del 88% a los 24 meses.
En total la tasa de ictus isquémico ipsilateral fue del 3.3%, de hemorragia intracraneal 4.7% y de mortalidad neurológica del 4.3%.
Los datos de eficacia (tasa de oclusión adecuada del aneurisma) y de seguridad son similares a los publicados por otros grupos y por metanálisis recientes sobre el uso de estos dispositivos en aneurismas intracraneales.
Diferencias entre los primeros casos y los siguientes:
Existían algunas diferencias en las características basales de los dos grupos. Los pacientes de la segunda mitad de la cohorte tenían un porcentaje mayor de aneurismas de la arteria vertebral, de aneurismas recurrentes, y de aneurismas de morfología disecante. El tamaño de los aneurismas en esta segunda mitad también era mayor (10.8mm vs 9.6mm) y también era mayor el porcentaje de casos que requirieron terapia añadida con coils (16% vs 2.2%).
A pesar de que estas diferencias podrían suponer una dificultad mayor para el procedimiento y una mayor morbilidad, el número de complicaciones durante el procedimiento en la segunda mitad fue mucho menor que en los primeros procedimientos (2.7 vs 13%), al igual que en el caso de complicaciones mayores periprocedimiento y cualquier complicación tardía (2.7 vs 10% y 2.7 vs 8%, respectivamente).
La tasa combinada de complicación mayor y mortalidad neurológica fue significativamente menor en el segundo grupo de procedimientos que en los primeros (4 vs 17% para la tasa global y 2.7 vs 14.7% para la tasa asociada al procedimiento).
Los autores explican esta mejoría no sólo por la mayor experiencia en el manejo durante el procedimiento, sino por un mejor manejo perioperativo. En los primeros 75 procedimientos se recomendaba el inicio de la doble antiagregación 7 días antes del procedimiento sin control de la función plaquetaria, pero en los pacientes del segundo grupo el procedimiento no se llevaba a cabo hasta que la función plaquetaria estaba en el rango deseado.
Valoración personal: El estudio de este grupo norteamericano no presenta datos globales diferentes a publicaciones recientes sobre los dispositivos derivadores de flujo en el tratamiento de aneurismas intracraneales, aportando información muy importante sobre la curva de aprendizaje a la que se va a enfrentar un grupo que comience a utilizar este tipo de dispositivos.
Como principal aspecto negativo destacaría que en la segunda mitad de los procedimientos se incluye un nuevo tipo de dispositivo (el Pipeline Flex) y no se analiza su posible efecto en los resultados presentados. Por otro lado desearía que los autores hubiesen desarrollado más algunos factores técnicos como el posicionamiento del dispositivo Pipeline (teniendo en cuenta que en el primer grupo experimentaron un total de 5 herniaciones del dispositivo al aneurisma y en el segundo solo se describen 2 dificultades técnicas en el procedimiento).
Es muy interesante el papel del manejo estricto de la antiagregación con controles de función plaquetaria antes y después del procedimiento. Un dato que apoya esto es que 4 de las 5 hemorragias intracraneales descritas tenían una función antiagregante anormal con sobreinhibición por el clopidogrel.
Juan Vega Villar. R4 Hospital Universitario de Getafe. juanvegavillar@gmail.com
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