Cribado del cáncer de pulmón: hallazgos incidentales en el parénquima pulmonar.

Artículo original: Chung JH, Richards JC, Koelsch TL, MacMahon H, Lynch DA. Screening for Lung Cancer: Incidental Pulmonary Parenchymal Findings. AJR 2018; 210:1-11.

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.17.19003

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

Palabras claves: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CCP (Cribado del cáncer de pulmón), TC (Tomografía computarizada), Rx (Radiografía), ADC (coeficiente de difusión aparente), HCL (Histiocitosis de células de Langerhans), BR (Bronquiolitis respiratoria), NID (Neumonía intersticial descamativa), NIU (Neumonía Intersticial Usual), NH (Neumonitis por hipersensibilidad), LAM (Linfangioleiomiomatosis).

Línea editorial del número: La revista American Journal of Radiology realiza una publicación mensual ofreciendo una variedad de artículos que trata de abarcar todas las secciones radiológicas. Contiene un total de treinta y tres publicaciones divididas en: imagen cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinario, política de calidad y atención médica, física médica e informática, neuroradiología, músculo-esquelético, medicina nuclear, pediatría, vascular, imagen en la mujer y medicina en el arte americano. Las seis publicaciones de la sección de cardiopulmonar tratan sobre el CCP, dándole una gran importancia a todo lo relacionada con esta patología por su gran prevalencia y morbimortalidad a nivel mundial.

Aparte de este artículo, llama la atención una artículo original sobre; “La aplicación clínica del análisis de textura en resonancia magnética biparamétrica para la detección y evaluación del cáncer de próstata de alto grado, en regiones y/o zonas específicas” y otra relacionada con la “Utilidad del Volumen Testicular, ADC y ADC-Normalizado en la evaluación mediante RM en hombres infértiles con azoospermia”.

Motivos para la selección: Llama la atención los diferentes hallazgos que día a día observamos en los estudios de TC torácica realizados para el CCP, mucho de los cuales están relacionados con el antecedente tabáquico del paciente y si no tenemos una gran experiencia en estudios de tórax, pueden pasarse por alto diferentes signos sugestivos de enfermedades que tiene una gran implicación clínica a posteriori.

Resumen:

La Rx de tórax era la prueba utilizada en el CCP, con resultados verdaderamente decepcionantes, por lo que se decidió incluir la TC torácica como la nueva herramienta diagnóstica reduciendo hasta un 20 % la mortalidad, en comparación con la Rx al poder realizar una detección de la enfermedad en fase precoz. En muchos de estos estudios de TC torácica se pueden encontrar hallazgos incidentales, que en su mayoría son clínicamente irrelevantes, pudiendo ocasionar una ansiedad injustificada en el paciente, así como costos y riesgos de morbi-mortalidad por tratamientos iatrogénicos.

Enfermedad intersticial pulmonar: se conoce que muchos casos de fibrosis en neumonía idiopática están asociados al antecedente tabáquico, aunque su porcentaje no es tan elevado como en otras enfermedades (HCL, BR y NID). Cabe destacar que muchos pacientes fumadores no desarrollan fibrosis y de los pacientes con fibrosis muchos no son fumadores, ya que la fibrosis es una entidad multifactorial.

Aproximadamente de un 5 a 25% de los pacientes del CCP muestran anormalidades intersticiales, que en su mayoría aparecen en pacientes con BR. Por otro parte una minoría muestra signos precoces de fibrosis con un patrón NIU, aunque es difícil categorizarlos por no cumplir los criterios actuales de esta patología, probablemente al encontrarse en fases leves de la enfermedad. Sin embargo, hoy en día se conoce que un 31 a 37% de estos pacientes mostrarán progresión de la enfermedad.

Estos datos sugieren que la identificación de anormalidades pulmonares intersticiales en la TC especialmente con signos de fibrosis (reticulación, bronquioloectasias de tracción y panal), no debe descartarse y requiere una vigilancia continua o un estudio específico, dependiendo de la gravedad de los hallazgos.

Diagnóstico diferencial: Las limitaciones más comunes de la enfermedad fibrótica precoz son:

– Las atelectasias que se localizan en los segmentos posteriores, que muestran una opacidad en vidrio deslustrado, con opacidades lineales superpuestas, en contraparte a  la fibrosis que se aprecia una reticulación gruesa. Un dato clave para diferenciar la atelectasia de la fibrosis, es volver a crear imágenes de las bases pulmonares con el paciente en decúbito prono para mejorar la aireación (esto no es práctico en el contexto del CCP) otra posibilidad es evaluar el empeoramiento de los hallazgos en los estudios sucesivos que iría a favor de la fibrosis.

– La cicatrización post-inflamatoria suele ser focal excepto en casos de cicatrización postinfarto.

Bronquiolitis respiratoria: es muy frecuente en pacientes fumadores y algunos están asociados a enfermedad pulmonar intersticial, cuando muestran síntomas o disminuye su función pulmonar (patrón mixto; obstructivo y restrictivo). Los hallazgos suelen ser bastante sutiles caracterizados por: micronódulos mal definidos con predominio en campos superiores, con áreas de atenuación en vidrio deslustrado, asocia engrosamiento de paredes bronquiales y puede presentar bronquitis concomitante. También se puede visualizar patrón en mosaico en relación con atrapamiento aéreo por enfermedad de la pequeña vía y enfisema bien centrolobulillar como paraseptal.

Diagnóstico diferencial:

La neumonitis subaguda por hipersensibilidad es la única afección común que simula  una RB. Clásicamente, se ha pensado que la combinación de nodularidad centrolobulillar, vidrio deslustrado y atrapamiento aéreo es casi patognomónica de NH, aunque este patrón de imagen a menudo está presente en pacientes con RB patológicamente probado. El medio más útil para diferenciar ambas entidades es la historia de tabaquismo. Casi todos los casos de BR se deben al tabaquismo, por el contrario, fumar no es una causa conocida de NH, de hecho, se cree que es un factor protector debido a los leves efectos inmunosupresores del humo del cigarrillo.

Neumonía Intersticial Descamativa: puede estar asocia al tabaquismo, inhalación de polvo, HCL, neumonías intersticiales, enfermedades del tejido conectivo y trastornos metabólicos. El patrón más representativo suele ser la opacidad en vidrio deslustrado (en un 75%), con predominio periférico en la mitad de los casos y algunos pacientes pueden desarrollar signos de fibrosis. Una de las características más específicas de NID es el desarrollo de opacidades en vidrio deslustrado agrupadas, que probablemente representan vías respiratorias pequeñas dilatadas o enfisema leve.

Histiocitosis de células de Langerhans: se caracteriza por la proliferación de histiocitos CD1 en cualquier parte del cuerpo, pero si la afectación es solo pulmonar, se llama HCL pulmonar. Se observa en niños o adolescentes, mostrando frecuencias casi iguales entre hombres y mujeres. Existe una evidencia de que la mayoría de los casos representan una neoplasia de bajo grado, aunque la progresión metastásica agresiva es inusual. En pacientes con HCL pulmonar, el humo del cigarrillo es factor fundamental, más del 90% de los casos ocurren en fumadores y se ha demostrado que se resuelve o mejora con el cese del tabaquismo.

Algunos pacientes debutan con neumotórax (aproximadamente el 15%). En la TC en casos muy leves, se visualizan nódulos centrolobulillares dispersos en campos superiores, a menudo superpuestos con otras manifestaciones relacionada con el tabaquismo (enfisema o BR), aunque en fase precoz, los hallazgos son inespecíficos. A medida que los nódulos se vuelven más numerosos se cavitan y presenta el signo de Cheerios. Eventualmente, los nódulos cavitarios aumentan de tamaño y pueden fusionarse para formar los quistes clásicos con forma algo irregular. Las bases pulmonares están casi preservadas incluso en casos graves en los que se afectan las bases pulmonares, los ángulos costofrénicos muestran al menos una relativa preservación.

La HCL pulmonar también se asocia con hipertensión pulmonar, por lo tanto, la arteria pulmonar y el corazón derecho deben evaluarse con detalle.

Diagnóstico diferencial:

– LAM: los quistes son uniformes con tamaño variable, pero casi siempre tendrán forma redonda u ovalada. Además, la distribución de estos quistes es difusa o basal, en comparación con la preservación basal de la HCL.

El patrón nodular cavitario temprano (signo de Cheerios) de la HCL tiene un diagnóstico diferencial más amplio, como la infección cavitaria y la enfermedad metastásica, pero usualmente afectan las bases debido a su diseminación hematógena, en comparación con el predominio superior de la HCL.

Enfisema: hay tres tipos; centrolobulillar, paraseptal y panlobular. En casi todos los casos de centrolobulillar y la mayoría de los paraseptal se deben al tabaquismo y la mayoría del enfisema panlobular, se deben a la deficiencia de α1-antitripsina. Sin embargo, el tabaquismo puede potenciar y exacerbar el enfisema panlobular en el contexto de la deficiencia de α1-antitripsina.

El subtipo centrolobulillar: dependiendo de la proporción de la afectación se categorizan en trazas, leves, moderados, graves y patrones destructivos avanzados, siendo este último de apariencia idéntica al enfisema panlobular.

El enfisema paraseptal: se puede subcategorizar dependiendo del tamaño como: leve siendo menores a 1 cm o sustancial cuando son mayores de 1 cm (bulla).

El enfisema panlobular: se presenta como una destrucción pulmonar difusa a través del lóbulo pulmonar secundario. Las bases pulmonares casi siempre son las más afectadas.

Enfermedades de la vía aérea:

Atrapamiento aéreo: dado que la TC del CCP se realiza en inspiración, el atrapamiento de aire puede manifestarse con una atenuación heterogénea del parénquima, con patrón en mosaico a menudo marcado por los bordes de los lóbulos pulmonares secundarios.

Enfermedad bronquial: los datos actuales sugieren que un engrosamiento de la pared bronquial, se asocia con obstrucción reversible de la vía aérea y bronquitis crónica. Las bronquiectasias es un hallazgo bastante común en pacientes con antecedentes significativos de tabaquismo, suelen ser de forma cilíndrica y se asocian con obstrucción grave de la vía aérea.

Diagnóstico diferencial: el patrón en mosaico incluye varias patologías: la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, la enfermedad de los vasos pequeños y la infiltración pulmonar marginada de los lóbulos pulmonares secundarios.

El primer paso para diferenciar estas tres entidades es evaluar el calibre vascular en  las áreas de hipoatenuación relativa. Si los vasos dentro de estas áreas son más pequeños o menos numerosos en comparación con porciones más hiperatenuadas, es probable que sea debido a la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas o la enfermedad de los vasos pequeños.

La mejor forma de diferenciar la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, de la de los vasos pequeños, es adquirir imágenes TC en fase espiratoria. Las áreas de retención de aire (hipoatenuación) mantendrán su baja densidad incluso con la espiración, mientras que las áreas de hipoatenuación debido a la enfermedad de los vasos pequeños aumentarán de densidad con la espiración.

La causa más común de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas sin anormalidad intersticial asociada, es el asma y de la enfermedad de vasos pequeños es la enfermedad arterial pulmonar (tromboembólica y la hipertensión pulmonar crónica).

Las bronquiectasias cilíndricas tienen un amplio abanico de diagnósticos diferenciales, pero la mayoría se debe a infecciones previas y aspiración recurrente crónica.

Para concluir, los hallazgos pulmonares incidentales comúnmente pertenecen a una de las tres categorías: enfermedad pulmonar intersticial, enfisema y enfermedad de las vías respiratorias (vías respiratorias pequeñas y grandes). Muchos de estos hallazgos se pueden reevaluar en las imágenes de seguimiento para correlacionar su evolución.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

Es un artículo de lectura sencilla y que puede ser de gran ayuda al enfrentarnos a un estudio de TC torácica, sobretodo si frecuentemente no realizamos esta exploración y no estamos acostumbrados a los patrones radiológicos del parénquima pulmonar. Explica de manera somera los hallazgos incidentales más frecuentes incluyendo las causas y la importancia clínica, así como los posibles diagnósticos diferenciales.

Puntos débiles:

Si es un radiólogo experimentado en el área torácica, el artículo se queda corto de información y posee pocas imágenes de referencia en cada caso.

 

Magaly Ibarra Hernández

Hospital Universitario Clínico de Salamanca, R3

 magalyibarra1987.mi@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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