Artículo original: Lin DJ, Wong TT, Kazam JK. Shoulder Injuries in the Overhead-Throwing Athlete: Epidemiology, Mechanisms of Injury, and Imaging Findings. Radiology 2018; 286(2):370-387.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2017170481
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: lesiones deportivas, lanzamientos sobre la cabeza, déficit de rotación interna glenohumeral, desgarro labral, manguito rotador, lesión de Bennett
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), artroRM (artrografía por resonancia magnética), ABER (abducción y rotación externa), SLAP (labrum superior anteroposterior)
Línea editorial del número: entre las revisiones que Radiology publica en marzo, destaca una guía de recomendaciones para el manejo e interpretación diagnósticos de la enfermedad de Crohn mediante enteroRM y TC. Además, puede leerse un interesante artículo original sobre uno de los temas de moda en la revista durante el 2017: los contrastes paramagnéticos. En este número se presenta un contraste alternativo al gadolinio basado en manganeso.
Motivos para la selección: el estudio de los mecanismos lesionales permite razonar conceptos anatómicos y radiológicos cuya asimilación aislada puede ser árida. Este artículo me ha resultado útil para iniciarme en el diagnóstico de la RM de hombro.
Resumen:
El lanzamiento sobre la cabeza se considera el movimiento atlético más rápido y potente. A continuación se exponen las lesiones deportivas del hombro, que se atribuyen a este movimiento, descritas en una amplia muestra de jugadores de béisbol. Estas lesiones también se han descrito en profesionales del tenis, voleibol, jabalina y fútbol americano.
El principio biomecánico clave del lanzamiento es lograr una rotación externa máxima, que al realizarse de forma repetida conduce a cambios adaptativos y a subsecuentes lesiones características.
Las lesiones más frecuentes son el déficit de rotación interna glenohumeral , el pinzamiento interno, los desgarros parciales del manguito rotador y las roturas del labrum superior.
Déficit de rotación interna glenohumeral
El principal cambio adaptativo es la contractura de la cápsula glenohumeral posteroinferior y de la banda posterior del ligamento glenohumeral. En la exploración física se traduce en un déficit de rotación interna glenohumeral en el hombro lanzador. En la RM se puede ver un engrosamiento y acortamiento de la cápsula glenohumeral posteroinferior e incluso un desplazamiento posterosuperior de la cabeza humeral.
Pinzamiento interno
Los cambios articulares adaptativos pueden provocar el pinzamiento interno del manguito rotador en la posición ABER, que se define como el contacto de la superficie del manguito rotador entre la tuberosidad mayor y el labrum posterosuperior. El pinzamiento interno se ha asociado a los desgarros labrales y al remodelado de la cabeza humeral posterior, que puede presentar edema óseo, quistes subcorticales y adelgazamiento cortical. Según la experiencia del autor, el grado de remodelación se correlaciona con el nivel profesional del deportista. La lesión de Hill-Sachs puede ser un pitfall de remodelado de la cabeza humeral por pinzamiento interno. Con el fin de distinguirlos, debe tenerse en cuenta que la lesión de Hill-Sachs es superior y se observaría en los primeros cortes de una secuencia axial; mientras que el remodelado óseo por pinzamiento interno es más inferior y sería evidente a la altura del máximo diámetro axial de la cabeza humeral.
Desgarros del manguito rotador
Los desgarros descritos en deportistas por lanzamiento suelen ser de espesor parcial y afectan a las fibras posteriores del supraespinoso y a las anteriores del infraespinoso, ambos en su porción intraarticular. Tanto la RM en posición ABER como la artrografía RM presentan mayor sensibilidad para su detección que la RM convencional. Se puede ver líquido articular anormal o contraste a lo largo de la superficie de los tendones del supraespinoso posterior o del infraespinoso anterior. Es importante señalar la extensión del tendón afectado: desgarros de espesor parcial menor del 50% son típicamente tratados con debridamiento mientras que en aquellos mayores del 50% está indicada su reparación. Los desgarros asintomáticos no deben tratarse puesto que la recuperación funcional postquirúrgica para la actividad deportiva es pobre.
Desgarros labrales
El déficit de rotación interna y el pinzamiento interno del manguito rotador son factores de riesgo para el desgarro SLAP, del que se han descrito varias tipos. El desgarro labral tipo II es el más frecuente en este tipo de deportistas, se produce por la separación del complejo bicipitolabral del cartílago glenoideo. La clasificación en base a los hallazgos radiológicos puede ser más que un reto, por lo que se recomienda redactar un informe descriptivo y prestar especial atención a los hallazgos que pueden determinar un manejo quirúrgico. Estos hallazgos son: la separación del complejo bicipitolabral del cartílago glenoideo y el desgarro se extiende en el tendón bicipital. Muchos jugadores de alto nivel tienen lesiones labrales crónicas sintomáticas o asintomáticas, pero la existencia de edema perilabral orienta a la concurrencia de una lesión aguda. La artroRM, la posición ABER y campos magnéticos más potentes aumentan la sensibilidad. Al igual que los desgarros parciales del manguito rotador, los desgarros labrales pueden ser asintomáticos y tener un pronóstico reservado de recuperación de la función previa a la cirugía. Por tanto, la cirugía está indicada sólo después del fracaso del manejo conservador.
Las lesiones anteriores del hombro se producen por la extensión del hombro en la fase de rotación externa máxima del lanzamiento. Pueden afectar a la cápsula glenohumeral anterior y al tendón subescapular. También se han descrito lesiones de la tuberosidad menor, las cuales son raras.
Lesión de la cápsula anterior
La lesión de la cápsula anterior, particularmente de la banda anterior del ligamento glenohumeral, es menos frecuente que la lesión de la cápsula posterior. Se cree que la lesión de la cápsula anterior puede ser el resultado por microtraumatismos repetidos por sobrecarga de tensión y por rotación externa, siendo más comunes en atletas mayores, en los que la cápsula se vuelve más laxa y más propensa a la rotura. Los pacientes refieren dolor de hombro anterior, incapacidad para el lanzamiento y disminución de la rotación interna. Se trata de desgarros completos intrasustancia, frecuentemente con orientación oblicua en relación a la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior. En RM convencional y en artroRM se puede ver líquido periarticular y extravasación extracapsular de contraste, respectivamente, en el tejido pericapsular anterior. Estas lesiones son quirúrgicas y la recuperación de la funcionalidad previa es completa. Este tipo de deportista también puede sufrir avulsiones del ligamento glenohumeral.
Lesiones del tendón subescapular
Los deportistas por lanzamiento tienen riesgo de rotura del tendón subescapular en la unión miotendinosa; a diferencia del desgarro típico del tendón subescapular, que ocurre en el borde superior de su inserción. Los deportistas con menor experiencia y menor desarrollo de la rotación externa adaptativa podrían estar predispuestos a esta lesión por una activación muscular excesiva del subescapular. El paciente refiere dolor axilar, el traumatólogo objetiva limitación en la rotación interna y el radiólogo puede ver en la RM discontinuidad total o parcial de la unión miotendinosa y señal líquido intramuscular. Estos desgarros se manejan de forma conservadora con éxito.
En la fase de deceleración del lanzamiento las estructuras posteriores del hombro se contraen para disipar la fuerzas generadas en la aceleración, lo cual, puede predisponer a cambios óseos adaptativos de la glenoides posterior y a lesiones musculares posteriores.
Lesión de Bennett
Se trata de una osificación capsular posterior en semiluna por la tracción repetitiva del ligamento glenohumeral inferior. Suele ser asintomática, salvo cuando existe irritación del nervio axilar, pinzamiento capsular o labral o avulsión de la calcificación. El edema en la osificación y pericapsular se ha asociado a dolor agudo. El tratamiento suele ser conservador e incluye el cese de la actividad deportiva.
Lesiones musculares posteriores
Las lesiones del dorsal ancho, del redondo mayor y del infraespinoso se manifiestan con edema y líquido en la unión miotendinosa. Si la lesión se sospecha por el clínico, se recomienda ampliar campo de visión utilizado en la realización de la RM de hombro habitual. El tratamiento es conservador y la recuperación de la función previa a la cirugía excelente.
Atrofia del infraespinoso
La atrofia aislada del infraespinoso es más frecuente en jugadores de tenis y voleibol, que en jugadores de béisbol. Suele ser asintomática y se cree en relación con el pinzamiento repetitivo del nervio supraescapular.
Valoración personal:
Los ejemplos de imágenes de RM de buena calidad y el resumen de los conceptos clave en tablas permite un repaso rápido del tema. Si existe sospecha clínica de este tipo de lesiones merece la pena revisar las recomendaciones técnicas para la planificación de un estudio de RM más sensible. Si bien en nuestro medio la incidencia de estas lesiones es mucho menor que en Estados Unidos, la lectura del artículo es agradecida para recordar la anatomía del hombro de una forma amena ya que va orientada a los mecanismos lesionales.
Daniel Rioja Santamaría
Hospital Universitario de Fuenlabrada, R2
Residente de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Fuenlabrada (2016-2020)
cbseram.com 
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