Resecciones pancreáticas mayores: hallazgos postoperatorios normales y complicaciones.

Artículo original: Chincarini M,  Zamboni GA, Pozzi R. Major pancreatic resections: normal postoperative findings and complications. Insights Imaging. 2018; 8: 1-15.

DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-018-0595-4

Sociedad:  European Society of Radiology @myESR

Palabras clave:  Páncreas, pancreatectomía, pancreatoyeyunostomía, pancreatoduodenectomía, complicaciones postoperatorias. s.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), FDG (fluorurodesoxiglucosa).

Línea editorial del número: Revista fundada por la Sociedad Europea de Radiología, destacando que desde 2012 es de libre acceso y todos los artículos publicados desde entonces están disponibles gratuitamente. En el mes de febrero ha publicado cuatro artículos todos ellos de muy buena calidad y de tipo educativo. A destacar la publicación de las técnicas diagnósticas más allá de la ecografía para el estudio del testículo. Realiza un resumen de los hallazgos ultrasonográficos y describe el papel fundamental de las técnicas de segundo nivel, principalmente RM, en la evaluación de la patología escrotal.

Motivos para la selección: El principal motivo de la selección de este artículo es la dificultad de enfrentarse a estudios de pacientes sometidos a cirugías mayores. Muchas veces la principal complicación que se nos plantea es qué técnica quirúrgica han usado, el por qué de esa técnica y qué podemos aportar al médico peticionario. También es necesario saber qué complicaciones postquirúrgicas son las más frecuentes dependiendo de si el postoperatorio es inmediato o tardío y qué técnica es de elección en cada momento dependiendo de la sospecha clínica.

Resumen:

La morbilidad y la mortalidad de la cirugía pancreática han disminuido en las últimas décadas gracias a la mejoría tanto en la técnica quirúrgica como en el tratamiento postoperatorio. La morbilidad sigue siendo alta, dando lugar a hospitalizaciones más prolongadas y mayores costos socio-sanitarios. Las complicaciones más comunes son: la fístula pancreática, hemorragia, pancreatitis, trombosis venosa porto-mesentérica, vaciamiento gástrico tardío y las estenosis anastomóticas. Entre ellas, la fístula pancreática y el retraso en el vaciado gástrico representan las complicaciones más frecuentes. Las imágenes no solo son esenciales en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, sino que también juegan un papel fundamental en el postoperatorio para evaluar la presencia de complicaciones.

Las resecciones más comúnmente realizadas son:  pancreatoduodenectomía, realizadas para patología que afectan a la cabeza del páncreas, y pancreatectomía distal.  

– Pancreatoduodenectomía: se realiza en patología que afecta a la cabeza pancreática. Hay dos tipos (Whipple y conservación del píloro) que incluyen la resección de la cabeza pancreática, el duodeno, la vesícula biliar, el conducto biliar distal, el yeyuno proximal y los ganglios linfáticos regionales con la creación de una hepaticoyeyunostomía y una pancreaticoyeyunostomía. Ambos tipos se pueden suturar al estómago y así crear una anastomosis gastro-pancreática.

• Procedimiento de Whipple: el antro gástrico se reseca con la creación de una gastroyeyunostomía.

• Técnica de conservación del píloro: no se reseca el antro gástrico ni la primera porción del duodeno para la creación de una duodenoyeyunostomía. Proporciona menor tiempo quirúrgico y disminuye el sangrado intraoperatorio. Originalmente se introdujo con el objetivo de mejorar la motilidad gástrica y reducir la incidencia de úlceras marginales y gastritis alcalinas, pero no se logró en la práctica.

– La pancreatectomía distal se realiza para las lesiones localizadas en el cuerpo o la cola del páncreas (a la izquierda de la  vena mesentérica superior). Por lo general asocia esplenectomía. No se crean anastomosis y la anatomía postquirúrgica es casi normal.

En ambas técnicas no se requieren estudios de control en el periodo postquirúrgico inmediato, a no ser que se sospechen complicaciones. La TC es la modalidad de elección para evaluar al paciente postoperado, porque está ampliamente disponible, es rápido y permite explorar todo el abdomen, con una alta resolución espacial y de contraste. Por estas razones, es capaz de definir claramente la anatomía postoperatoria que permite identificar las anastomosis. También es capaz de demostrar los cambios “fisiológicos” postoperatorios y las verdaderas complicaciones precoces y tardías como fístula pancreática, hemorragia, pancreatitis aguda del remanente, absceso, aneurismas, estenosis anastomótica biliar y recurrencia local. La RM tiene un rendimiento similar al de la TC en condiciones postoperatorias, pero es más costoso, lento, menos disponible y requiere un mayor cumplimiento por parte del paciente. Otras modalidades de imágenes, como la fluoroscopia, pueden proporcionar información en relación con la evaluación de la función gastrointestinal o de la anastomosis hepática y pancreática.

Las imágenes de TC en el postoperatorio inmediato se adquieren utilizando una técnica multifásica que incluye un escaneo sin contraste, útil para reconocer materiales hiperdensos (clips, stents o sangre), seguido de una fase arterial tardía (seguimiento del bolo, umbral de 200 HU, 15 segundos de retraso) y una fase venosa (60 segundos de retraso después de alcanzar el umbral). Los pacientes reciben 1,5 ml/kg de material de contraste no iónico de alta concentración, a una velocidad de 3-4 ml/s, seguido de un bolo de solución salina de 50 ml.

El protocolo de adquisición de la RM en el paciente postoperado se basa en secuencias multiplanar T1 y T2 con y sin saturación de grasa, imágenes ponderadas de difusión y adquisiciones de secuencias de colangio-RM en 3D. Se realizan adquisiciones multifásicas después de la administración del agente de contraste hepatoespecífico  e imágenes en fase excretora para evaluar el sistema biliar.

HALLAZGOS POSTOPERATORIOS NORMALES:

Al evaluar una TC postoperatoria, dependiendo del tipo de cirugía, la primera evaluación debe ser de las anastomosis:

1. Yeyunopancreática: un asa yeyunal se anastomosa a la derecha del remanente pancreático, anteriormente a la arteria mesentérica superior.

2. Gastropancreática: el remanente del páncreas se anastomosa con la pared posterior del estómago.

3. Hepaticoyeyunal: el asa yeyunal se localiza en el hilio hepático. Se evalúa bien mediante RM.

4. Gastro-duodenoyeyunal: la gastroyeyunostomía generalmente se localiza anteriormente y a la derecha del remanente pancreático. La duodenoyeyunostomía generalmente se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen.

En el primer período postoperatorio la TC puede mostrar una serie de hallazgos «normales»: neumobilia, manguitos perivasculares, colecciones de líquido, adenopatías, edema anastomótico agudo, estratificación del tejido graso peripancreático y presencia de stents y aire libre.

• Neumobilia y Neumowirsung: El aire puede verse tanto en el tracto biliar como en el lumen del conducto pancreático principal. La neumobilia es mucho más común (67-80% de los casos) y, por lo general, es mucho más evidente en el árbol biliar izquierdo.

• Manguito perivascular: es un tejido blando en la grasa mesentérica que puede ocurrir dentro del lecho quirúrgico rodeando el eje celíaco y sus ramas y la arteria mesentérica superior. Se debe a una reacción inflamatoria y puede observarse en hasta un 60% de los pacientes. Puede tener un aspecto extremadamente focal y similar a una masa.  En el primer período postoperatorio este hallazgo no debe confundirse con enfermedad residual o recidiva local en pacientes con márgenes negativos.

• Colecciones líquidas: ocurren en el período postoperatorio temprano (primeros 14 días), con paredes finas o mal delineados. Se observan en aproximadamente el 28,5% de los casos, por lo general en el lecho quirúrgico y cerca de las anastomosis. Deben de ser homogéneas y transitorias, desapareciendo en los próximos 3-6 meses y no requieren ningún tratamiento. Se debe prestar atención a la presencia de productos hemáticos, que aparecerán relativamente hiperdensos en TC sin contraste. Una textura más irregular o la presencia de burbujas de aire en su interior debería levantar la sospecha de sobreinfección o esteatonecrosis. Las colecciones que asocian fístula pancreática o abscesos generalmente se tratan con drenaje percutáneo.

• Adenopatías: más comúnmente se localizan alrededor del lecho quirúrgico y en el mesenterio. Son casi siempre reactivas, pueden ser bastante grandes, con un eje corto de más de 1 cm y deben disminuir dentro de los 6 meses posteriores.

• Edema anastomótico agudo: es un hallazgo común y se debe a un edema postoperatorio agudo. Puede causar dilatación biliar intrahepática leve y del conducto pancreático principal. No deben malinterpretarse como estenosis anastomótica y, por lo general, mejorarán con el tiempo.

• Estratificación de la grasa peripancreática: hallazgo muy común (29 al 50% de los casos), aparece como una atenuación aumentada, mal definida, del tejido graso con una apariencia lineal o reticular. A menudo se asocia con un manguito perivascular y se resolverá espontáneamente dentro de los 3-6 meses posteriores a la cirugía.

COMPLICACIONES:

• Fístula pancreática postoperatoria: la más común después de la resección pancreática parcial y se asocia con una mayor duración de la estancia hospitalaria, los costos y la mortalidad. Representa el fracaso de la cicatrización de la anastomosis pancreática en la pancreatoduodenectomía o una fuga parenquimatosa del margen de resección en la pancreatectomía distal. Los principales factores de riesgo son un conducto pancreático principal de pequeño calibre (diámetro ❤ mm), una textura del parénquima blando y hemorragia intraoperatoria. Las características de TC son:

• En pancreatoduodenectomía incluyen: colecciones de líquido alrededor del sitio del pancreatoyeyunostomía o en el lecho pancreático, burbujas de aire en una colección peripancreática e interrupción de la anastomosis pancreática.

• En la pancreatectomía distal: colección a nivel del margen de resección con o sin un tracto fistuloso asociado.

Cuando la TC no demuestra los hallazgos típicos de una fístula pancreática, la fistulografía convencional puede confirmar la dehiscencia de la anastomosis.

• Retraso en el vaciamiento gástrico: es la segunda complicación más común. Ha sido definido por la International Study Group of Pancreatic Surgery como «la imposibilidad de reanudar la alimentación oral después de la primera semana postoperatoria o el uso prolongado de un tubo de aspiración nasogástrica» ​. El diagnóstico no se basa en imágenes, sino en síntomas clínicos, la presencia de un estómago muy distendido en la TC es altamente sugestivo.

• Hemorragia postoperatoria: complicación bastante común, que ocurre en 2% a 16% y presenta una alta mortalidad (38%). Se puede clasificar en precoz (<24 h) o tardía (> 24 h) sobre la base del intervalo después de la cirugía. También se pueden dividir en intra o extraluminal en función de su ubicación. La hemorragia intraluminal se presenta con hematemesis o melena y la extraluminal es más común y se presenta con sangre en el líquido de drenaje. En la mayoría de los casos, la hemorragia es consecuencia del sangrado activo del muñón de la arteria gastroduodenal y podría estar relacionada con una ligadura quirúrgica inadecuada, erosión vascular o formación de pseudoaneurisma (generalmente secundaria a fístula pancreática). La TC sin contraste puede identificar la presencia de hematomas o sangre en la luz gastrointestinal y tras la inyección de contraste, es posible identificar sitios de extravasación activa o formación de pseudoaneurisma.

• Infarto hepático: es raro, con una prevalencia del 1%, debido a la doble irrigación hepática de la arteria hepática y la vena porta. Sin embargo, la presencia de una estenosis grave preexistente de la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco es un factor de riesgo significativo que puede conducir a un infarto, incluso sin ningún trauma arterial intraoperatorio. Las lesiones isquémicas en la TC aparecen como áreas hipodensas e hipovasculares con márgenes agudos, sin efecto de masa. En la RM, estas áreas son hipointensas en T1 e hiperintensas en imágenes potenciadas en T2, hipoperfusión después de la administración de contraste.

• Pancreatitis postoperatoria: la incidencia es 2-3%. Los cambios inflamatorios en el lecho quirúrgico y alrededor del remanente pancreático son hallazgos comunes, lo que hace que la diferenciación entre la pancreatitis y la inflamación postoperatoria normal sea un desafío, especialmente en los casos de pancreatitis leve. Por otra parte, los niveles séricos de amilasa y lipasa no son fiables en el período postoperatorio. Las imágenes deben realizarse cuando existe una sospecha clínica de pancreatitis. Pero un engrosamiento anormal de la fascia pararrenal anterior es sugestivo de pancreatitis postoperatoria.

• Trombosis de la vena porta y mesentérica superior: consecuencias muy graves, que pueden causar isquemia intestinal, ascitis, isquemia hepática y, en última instancia, la muerte. La TC es la mejor modalidad de imagen para identificar trombosis debido a su alta resolución espacial y reconstrucción multiplanar, especialmente en el plano coronal. La característica típica es un defecto de llenado dentro de la luz de la vena mesentérica superior o de la porta. En la RM el trombo tiene diferentes intensidades de señal precontraste dependiendo del tiempo de inicio, siendo hiperintenso en las imágenes ponderadas en T1 y T2 en el contexto agudo e hipointenso en T2 en la fase crónica. Después de la administración de contraste, puede verse un defecto de llenado.

• Abscesos: puede sospecharse ya que el paciente desarrolla fiebre o un estado séptico. Por lo general, surgen debido a la sobreinfección por bacterias entéricas de una colección de líquido preexistente, especialmente cuando se asocia con una fuga de una de las anastomosis. Los abscesos también pueden desarrollarse por separado de las colecciones, debido a una contaminación durante el procedimiento quirúrgico o la colonización del drenaje o el resultado de la sobreinfección de un área hepática isquémica. La TC muestra la presencia de una acumulación de líquido con una pared engrosada, con aire dentro de una colección o parénquima hepático necrótico.

• Fugas de la anastomosis biliar: relativamente raras, se informa en 1 a 5%. El diagnóstico se basa en datos clínicos y de laboratorio, definidos como «una concentración de bilirrubina en el líquido de drenaje al menos tres veces la concentración sérica de bilirrubina a partir del tercer día postoperatorio, o la necesidad de intervención radiológica o quirúrgica de las colecciones biliares o la peritonitis biliar «. La TC puede mostrar una colección de líquido cerca de la anastomosis bilioentérica. Dada la proximidad de la anastomosis pancreática, es casi imposible un diagnóstico diferencial entre la fuga biliar y la fístula pancreática basada únicamente en los hallazgos de imagen. La fistulografía del drenaje quirúrgico más cercana a la anastomosis puede resaltar el paso del medio de contraste en el asa yeyunal y el árbol biliar a través de la anastomosis biliar, lo que confirma el diagnóstico.

• Estenosis anastomótica: es la complicación tardía más frecuentes. La ecografía, la TC y la RM pueden demostrar una dilatación del árbol biliar o del conducto pancreático principal. La RM es la mejor técnica de imagen para evaluar los sistemas ductales y el calibre de las anastomosis.

• Recurrencia tumoral: la detección en el lecho quirúrgico o metástasis a distancia es esencial para definir el pronóstico del paciente y planificar cualquier terapia adicional. La recurrencia de la neoplasia pancreática puede ser local, dando como resultado una masa infiltrante en el lecho quirúrgico o como tejido blando que rodea los vasos mesentéricos. Las metástasis se observan con mayor frecuencia en el hígado y con menor frecuencia en los pulmones. La carcinomatosis peritoneal puede estar presente junto con la ascitis. La RM tiene un potencial muy similar en comparación con la TC para la recidiva local, junto con una mayor sensibilidad y especificidad para las metástasis hepáticas. Los cambios postoperatorios y la recidiva tumoral, especialmente en el período inicial, pueden tener características morfológicas similares, siendo difícil diferenciarlos mediante TC o RM. Los hallazgos anormales de PET / TC en el lecho quirúrgico con captación de FDG 3 meses después de la cirugía son sospechosos de recidiva.

Valoración Personal:

En mi opinión es un buen artículo con conceptos básicos y muy útiles, que resume las diferentes técnicas quirúrgicas pancreáticas, los hallazgos “fisiológicos” en el postoperatorio inmediato y las posibles complicaciones. Todo ello se realiza de una forma resumida, con múltiples ejemplos e imágenes de cada concepto explicado.

Marta Gallego Riol

Hospital de Mérida, R3.

martagriol@gmail.com 

@MartaGRiol