Artículo original: Chugthai KA, Nemer OP, Kessler AT, et al. Post-Operative complications of craniotomy and craniectomy. Emergency Radiology. 2019; 26: 99-107.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-1647-2
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_Erad)
Palabras clave: craniotomy, tension pneumoencephalus, abscess, trephine syndrome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), FLAIR (recuperación de inversión atenuada de fluído), LCR (líquido cefalorraquídeo).
Línea editorial del número: En este número de febrero, la revista Emergency Radiology publica 15 artículos, con la imagen obtenida mediante TC como protagonista. Resulta interesante el artículo de Battaglia F. “Gender disparity in academic emergency radiology”, que me ha llamado la atención tanto por su originalidad como por su quizá polémico contenido.
Motivos para la selección: El diagnóstico de la patología intracraneal urgente supone un aspecto fundamental de la radiología de urgencias, ya que la detección de patologías potencialmente peligrosas conlleva una actuación neuroquirúrgica inmediata. Pero, ¿qué pasa con la imagen radiológica después? A pesar de ser un tema ya ampliamente estudiado en la literatura, he elegido esta revisión porque recoge de forma muy estructurada los principales hallazgos radiológicos normales que podemos encontrar en las pruebas de imagen de un paciente en el postoperatorio de una craneotomía y/o craniectomía, así como las complicaciones a las que debemos prestar atención, con el fin ayudar a su rápido reconocimiento y diferenciación para detectar aquellas que pueden volver a poner en peligro la vida del paciente.
Resumen:
Tanto la craneotomía como la craniectomía son procedimientos neuroquirúrgicos ampliamente utilizados. En el contexto urgente suponen un tratamiento fundamental de patologías graves como la elevación de la presión intracraneal en pacientes con edema cerebral, evacuación de hemorragias intracraneales o drenaje de abscesos cerebrales, entre otros. El artículo comienza señalando las diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas, lo que es básico para entender los hallazgos radiológicos posteriormente; en la craneotomía se extrae temporalmente una porción de hueso del cráneo, llamado colgajo óseo, para acceder al contenido intracraneal y la craniectomía se refiere a la extracción definitiva del colgajo. La TC sin contraste es la primera prueba a utilizar para detectar las posibles complicaciones en el periodo postquirúrgico. Será fundamental en la valoración de las mismas saber distinguirlas de los hallazgos radiológicos normales. Se mencionan cuatro hallazgos normales principales en las pruebas de imagen de pacientes postcraneotomizados:
- Agujeros de trepanación o trépano: en el periodo postoperatorio se muestran en la TC como defectos óseos de bordes bien definidos, pero con el paso del tiempo el hueso se va remodelando y el defecto se redondea a medida que se va rellenando por el tejido de granulación.
- Hemorragia: es esperable encontrar pequeños hematomas subdurales y subgaleales como hallazgo postoperatorio en la TC, como consecuencia del acceso al espacio subdural a través de la duramadre. El artículo señala que estos hematomas pueden aparecer brillantes en las imágenes ponderadas de T1 y T2 debido al uso intraoperatorio de agentes hemostáticos que contribuyen al aumento de la deposición de metahemoglobina y menciona la importancia de diferenciar este hallazgo de la formación acelerada de metahemoglobina de un tumor residual.
- Neumoencefálo: es frecuente encontrarlo en el espacio subdural en la región de los lóbulos frontales y puede persistir hasta 3 semanas tras la cirugía.
- Realce del tejido: debido a la reacción inflamatoria secundaria a la cirugía los tejidos pueden mostrar realce tras la administración de contraste en las TC postoperatorios e incluso mantenerse en el tiempo hasta meses, en el caso del tejido de granulación o años, en el caso de la duramadre.
En cuanto a los hallazgos patológicos postcraneotomía el artículo destaca:
- Neumoencéfalo a tensión: es importante identificarlo porque supone una emergencia quirúrgica. En la imagen se identifica un signo característico debido a la compresión sobre los lóbulos frontales: el “signo del Monte Fuji”.
- Infección de tejidos blandos: en la imagen de TC y RM se demuestra engrosamiento de la piel y edema superficial. En este caso, la correlación clínica es vital para la identificación de celulitis en desarrollo que, si se trata incorrectamente puede conducir a complicaciones más graves. El artículo, basándose en los resultados de un estudio retrospectivo, señala algunos factores de riesgo de desarrollo de este tipo de complicación como la edad, la cirugía limpia-contaminada, la duración de la intervención, la colocación de dispositivos intracraneales o drenajes y fuga de LCR, entre otros.
- Abscesos extradurales y empiema subdural: pueden ser consecuencia de las celulitis mal tratadas mencionadas anteriormente y aunque afortunadamente su incidencia es baja, su identificación es fundamental debido a su alta mortalidad. En la TC los empiemas subdurales se identifican como colecciones de alta densidad con forma de semiluna localizados en la convexidad cerebral. Los abscesos extradurales se muestran lentiformes y típicamente adyacentes al lugar de craneotomía. Los autores destacan las pistas que nos pueden ayudar a diferenciar estos hallazgos de los hematomas crónicos postoperatorios como son: una menor señal en secuencias de RM T1 y T2, realce en anillo de los abscesos en los estudios con contraste y una menor restricción de la difusión.
- Infección del colgajo óseo (osteomielitis): es una complicación rara, que se manifiesta semanas o meses tras la cirugía y puede tener consecuencias graves. El estudio señala la fuga de LCR como uno de los factores de riesgo más importantes y menciona algunos hallazgos típicos en la imagen de TC como edema de tejidos blandos en el sitio de la cirugía y retraso en la cicatrización del colgajo.
- Hemorragia intracraneal postoperatoria: a pesar de que la hemorragia en pequeña cuantía puede ser un hallazgo esperable en la imagen, cuando esta hemorragia es extensa puede verse en forma de hematomas subdurales o extradurales, hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia cerebelosa, que se asocian con un mayor deterioro clínico del paciente. En la imagen se identifican como áreas de alta densidad en la TC, como zonas de alta intensidad de señal en las imágenes de FLAIR y baja señal en imágenes con secuencias eco de gradiente. El artículo menciona la clasificación de los hematomas extradurales dependiendo de su ubicación en regionales, adyacentes o distantes, según la relación que tengan con la zona de craneotomía. Suponen un hallazgo importante a tener en cuenta ya que pueden causar efecto masa y compresión sobre la corteza cerebral, relacionándose con un mayor deterioro neurológico. En cuanto a la hemorragia intraparenquimatosa se destaca su importancia, a pesar de su baja incidencia, por tener una morbilidad significativa. Y con respecto a la hemorragia cerebelosa se comenta como posible causa un desgarro de las venas pontinas superiores, a consecuencia del desplazamiento del cerebelo por excesivo drenaje del LCR postoperatorio. Como hallazgo típico de esta complicación los autores mencionan el “signo de la cebra”, que se refiere a las bandas curvilíneas de alta atenuación correspondientes con la hemorragia en la región afecta del cerebelo.
En cuanto a los hallazgos radiológicos esperables después de una craniectomía, los autores mencionan que se realizan a menudo como procedimiento descompresivo y a veces pueden acompañarse de resección de la duramadre. Por tanto, podrán observarse distintos hallazgos según si la duramadre se deja abierta o no. Es frecuente encontrar lo que en el artículo se describe como complejo meningogaleal, que en el TC se identifica como una capa de tejido hiperdenso de morfología curvilínea de 2-4 mm de grosor, con leve realce, que está formado por la galea, el tejido conjuntivo subgaleal y la duramadre.
Además de las complicaciones que pueden aparecer tras las craniectomías se añaden:
- Herniación extracraneal: ocurre cuando el parénquima cerebral se hernia a través del trépano y es una emergencia porque el tejido puede isquemiarse rápidamente. Cuando la duramadre se deja abierta, lo que ocurre típicamente en craniectomías suboccipitales, puede herniarse el espacio subaracnoideo creando un pseudomeningocele.
- Taponamiento cerebral externo: a pesar de que es esperable una pequeña cantidad de LCR en el espacio subdural y subgaleal tras el procedimiento quirúrgico, cuando la colección aumenta y se extiende puede llegar a ser una complicación fatal. En el TC se visualiza como una colección líquida subgaleal que asocia efecto de masa.
- Hernia paradójica: es una entidad rara que ocurre tras la craniectomía descompresiva con drenaje de LCR y es una emergencia neuroquirúrgica. La base etiológica es una diferencia de presiones entre la presión atmosférica y la intracraneal, siendo mayor la primera, lo que condiciona una herniación del parénquima cerebral a través del tentorio e incluso del foramen magnum, con el consecuente deterioro clínico neurológico.
- Síndrome del colgajo hundido: con la misma base fisiopatológica que la hernia paradójica, el colgajo se hunde y altera la perfusión del parénquima cerebral. Esto puede resolverse mediante craneoplastia en etapas tempranas, pero, si no se trata correctamente, puede progresar a hernia paradójica. En la neuroimagen se identificará el hundimiento del colgajo asociado a una deformidad parenquimatosa de morfología cóncava en el sitio de la craniectomía.
Valoración Personal:
El artículo me ha parecido muy didáctico, con una explicación clara y de comprensión fácil. Aunque me parece que lo mejor del mismo son las imágenes acompañantes del texto, muy representativas, sobre todo de las complicaciones. Un claro ejemplo de que una imagen vale más que mil palabras.
Ana Santos Ángel anasantosangel9@gmail.com Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. R1.
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