Predicción de osteomielitis en pacientes cuya resonancia magnética inicial demostró edema de médula ósea sin el correspondiente reemplazo del mismo en señal T1

Artículo original: Sax, A.J., Halpern, E.J., Zoga, A.C. et al. Predicting osteomyelitis in patients whose initial MRI demonstrated bone marrow edema without corresponding T1 signal marrow replacement. Skeletal Radiol. 2020;27:87-95.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-020-03396-x

Sociedad: N/A

Palabras clave: Osteomyelitis, Osteitis, Diabetes, Diabetic, Foot Ulcer, MRI, Magnetic Resonance Imaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  RM (Resonancia magnética) DM (Diabetes mellitus).

Línea editorial del número:

En el volumen de marzo de la revista “Skeletal Radiology” encontramos un total de 21 artículos. De los 17 artículos, 2 son revisiones ( una sobre una extraña entidad denominada fluososis y otra muy interesante sobre fijadores externos), 11 artículos científicos, 1 reporte técnico, 2 case reports (a propósito de un caso), un artículo muy bien elaborado sobre recomendaciones para abordajes  espinales guiados por fluoroscopia y un par de artículos de autoevaluación.  De los artículos del número, he escogido especialmente el que recogía los principales hallazgos de osteomielitis dada la importancia de esta entidad patológica en nuestro medio.

Motivo para la selección: 

El artículo engloba los aspectos fundamentales del análisis de la osteomielitis en RM, teniendo en cuenta su evolución y posibles factores pronósticos.  Los avances en el tratamiento de los pacientes diabéticos, una mejora de los métodos de seguimiento de esta enfermedad, su incremento de años de vida y el progresivo envejecimiento de la población hacen de las úlceras en estos pacientes, especialmente en la entidad de pie diabético, una diana terapéutica clave para prevenir la osteomielitis.

El artículo es un análisis retrospectivo de imagen RM de las úlceras de 60 pacientes, teniendo en cuenta su eventual evolución a osteomielitis. Esta evolución secuencial imagenológica está enfocada a determinar qué parámetros son fundamentalmente predictores de osteomielitis por lo que resulta muy interesante comprobar qué peso específico tienen en su desarrollo a fin de evitar una progresión acelerada.

Resumen:

Las úlceras en el pie diabético suponen una complicación muy frecuente en nuestro medio, representando hasta el 25% de todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus. Además, esta afección supone el principal factor de riesgo de amputación. Al identificar los factores de riesgo más importantes para desarrollar osteomielitis, podemos promover el inicio de terapias agresivas que mejoren los resultados para los pacientes.

La RM ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad del pie diabético, incluida la infección. La osteomielitis se puede diagnosticar definitivamente en el contexto apropiado (adyacente a una úlcera) con edema de médula en secuencias sensibles a fluidos y reemplazo de señal de grasa en imágenes ponderadas en T1. Sin embargo, se ha postulado que existen casos en los que la señal de médula adyacente a una úlcera es discordante (edema de médula en secuencias sensibles al líquido pero señal normal en imágenes ponderadas en T1) representando osteomielitis “temprana” en algunos casos e “hiperemia reactiva” en otros. Esto ha conducido a la proliferación del término “osteítis”, un término no específico sin base patológica.

El artículo pretende crear un sistema para predecir el desarrollo de osteomielitis en el pie diabético en pacientes diabéticos cuyos hallazgos de médula ósea sean equívocos en el contexto de la ulceración adyacente. Para ello se sirve de las características de la úlcera (tamaño,  profundidad y edema óseo) para predecir la osteomielitis en pacientes con señal normal de médula ósea en imágenes T1. Lo que se propone es que, al determinar y cuantificar qué variables tienen un mayor riesgo de osteomielitis, los médicos podrán tratar a los pacientes de manera más agresiva para reducir las secuelas de osteomielitis tratada inadecuadamente. El artículo incide en que a medida que las úlceras del pie diabético se agrandan y se acercan al hueso, con un edema de médula ósea más confluente e intenso, los pacientes tienen más probabilidades de desarrollar osteomielitis con características típicas de imágenes de RM.

Para esta conclusión se realiza un análisis retrospectivo donde se estudian las imágenes de RM de 60 pacientes con sospecha de osteomielitis en el contexto de una úlcera del pie diabético.   Los criterios de inclusión incluyeron diabetes, úlcera de pie o tobillo y resonancia magnética inicial con edema de médula ósea cerca de una úlcera, pero sin anormalidad en la señal T1.  Se analizan las úlceras de pie diabético y las anomalías de la señal de la médula ósea inmediatamente subyacentes para delinear las características de la resonancia magnética que presagian un mayor riesgo de osteomielitis.

Se concluye que si la hiperintensidad de la señal T2  del líquido de la médula ósea adyacente a una úlcera es mayor al 53% del líquido articular cercano, existe un riesgo 6.5 veces mayor de desarrollar osteomielitis; En ese mismo sentido, se determina que el tamaño de la úlcera mayor de 3 cm2 es predictivo de osteomielitis y que las úlceras que afecten al hueso tienen más probabilidades de desarrollar osteomielitis.  Se hace hincapié en la importancia de evaluar todos los aspectos de la úlcera: los defectos grandes pero poco profundos están lógicamente menos asociados con la osteomielitis que una úlcera más pequeña cerca del hueso.

También se concluye que a medida que aumenta la proporción de edema de médula ósea y líquido articular, aumenta el riesgo de desarrollar osteomielitis y con respecto a los patrones de edema de la médula ósea, se asevera que los pacientes con un patrón medular tienen un mayor riesgo de desarrollar osteomielitis en comparación con los pacientes con un patrón subcortical.

Como conclusión, se considera que aunque la resonancia magnética ofrece un salto adelante en la atención de pacientes diabéticos con pie diabético, los desafíos persisten. Según los autores, este representa el primer estudio que demuestra que la señal de T2 en médula con respecto a la de líquido superior al 53% conlleva un riesgo significativamente mayor de desarrollar osteomielitis.  Además,  partiendo de estos hallazgos, proponen una clasificación basada en las dimensiones de la úlcera del pie diabético en grupos (en aquellos que estarán mejor atendidos para el entorno clínico y los que no), en cierta forma reforzando la idea de que a medida que la distancia de la úlcera al hueso es menor de 3 mm y el área de la úlcera mayor de 3 cm2, existe un riesgo significativamente mayor de desarrollar osteomielitis.

Valoración personal:

El artículo resulta muy interesante desde el punto de vista del radiólogo que evalúa el daño en el pie diabético. No son pocos los estudios que plantean dudas con respecto a la posible evolución a osteomielitis, por lo que establecer unos criterios firmes, o al menos unas pautas de orientación hacia esta entidad, es especialmente útil. Y resulta útil tanto para el radiólogo como para el clínico (en este caso el endocrinólogo) que podrá adelantarse a la evolución de la infección estableciendo una pauta terapéutica más agresiva. Además, las imágenes que incluye el artículo son excelentes dado que se ve la gradación de las lesiones en RM y su correlación con los hallazgos clínicos del paciente.

 

Ramón de la Torre Colmenero

Hospital Universitario de Puerto Real, R1.

ramondelatorrecolmenero@gmail.com

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Publicado en Skeletal Radiology

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