Artículo original: Patel L, Batchala P, Almardawi R, Morales R, Raghavan P. Acute metronidazole-induced neurotoxicity: an update on MRI findings. Clinical Radiology. 2020;75:202-208.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.11.002
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).
Palabras clave: N/A
Abreviaturas: EIM (encefalopatía inducida por metronidazol), ND (núcleo dentado), CC (cuerpo calloso), RM (resonancia magnética).
Línea editorial del número:
La revista del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido ofrece en el presente número 4 artículos de revisión y 10 artículos originales -además del editorial y correspondencia- que versan principalmente sobre radiología abdominal, ginecológica, mamaria y neurológica. Destacan entre ellos un texto dedicado a la caracterización de distintos fenotipos de cáncer de endometrio mediante PET/RM con secuencia de difusión de alta resolución, y un trabajo sobre el papel de la ecografía en la diferenciación entre carcinoma paratiroideo y lesiones benignas de paratiroides. Hay espacio también para un estudio comparativo sobre la utilidad de la exploración clínica en el cáncer de mama frente a la resonancia magnética en el seguimiento de pacientes de alto riesgo.
Motivos para la selección:
Me ha parecido destacable de este artículo que recoge la mayor muestra de casos de EIM estudiados hasta la fecha, 10 en total. Trabajos anteriores se reducían a la presentación de un caso clínico o muestras menores. Se emplea además la información de otros 31 casos descritos previamente en la bibliografía, pudiéndose compilar así las observaciones sobre EIM y afianzar un patrón diferenciador.
Resumen:
El metronidazol es un antibiótico que generalmente es bien tolerado a bajas dosis limitadas en el tiempo. Las dosis altas acumuladas pueden provocar efectos adversos en el sistema nervioso central, los cuales suelen manifestarse como estado mental alterado, vértigos, ataxia o debilidad en los miembros inferiores. Como los síntomas no son específicos, la EIM suele diagnosticarse mediante RM y la observación de áreas de hiperintensidad simétricas en el ND, CC y tronco del encéfalo, en secuencias T2 y FLAIR. Estos signos no son del todo específicos, pero sí altamente sugestivos de EIM.
En este trabajo retrospectivo se estudiaron 10 casos diagnosticados y se revisó la bibliografía referente a otros 31. La edad media de los 10 pacientes estudiados fue de 54 años (rango de edad: 8 – 84 años). De estos, un paciente llevaba 3 años tomando metronidazol a diario, mientras otro sólo lo había tomado durante los 5 días previos a la exploración mediante RM. Los síntomas más comunes fueron ataxia, trastorno de la marcha y estado mental alterado, los cuales cesaron en 7 pacientes tras dejar la toma del medicamento (de dos casos no consta seguimiento y en uno no se dio mejora de los síntomas de neuropatía periférica). Los hallazgos en las RM realizadas pueden resumirse como sigue:
– En los 10 casos se observaron lesiones en el ND.
– En 9 casos lesiones en el mesencéfalo.
– En 6 casos lesiones que comprometían al CC.
– En 3 casos lesiones en el puente troncoencefálico.
– Las lesiones del CC presentaron en todos los casos restricción de la difusión.
– Aunque en algunos casos las lesiones en el ND mostraron aumento de señal en difusión, los valores de los mapas ADC no disminuyeron.
– En 2 casos se aplicó contraste intravenoso sin observarse captación alguna.
Tras presentar los resultados de su muestra, los autores ofrecen la descripción de dos casos particulares:
Caso A: niño de 8 años de edad con historia de trasplante de intestino delgado que durante las dos semanas previas a la RM sufrió caídas al tratar de inclinarse hacia un lado. La RM mostró lesiones en el ND, CC y putamen. Había estado tomando metronidazol durante varios años. Este fue sustituido por vancomicina y los síntomas cesaron en 4 días. En la RM de seguimiento las lesiones habían desaparecido. Este es uno de los casos de paciente más joven publicado hasta la fecha.
Caso B: mujer de 54 años de edad con historia de endocarditis y abscesos cerebrales que presentó episodios de trastorno de la marcha y caídas. La RM mostró lesiones en el ND y se sugirió EIM. Tomaba desde hacía 7 meses metronidazol para tratar los abscesos. El medicamento fue sustituido por ceftriaxona y los síntomas cesaron en 4 días. En la RM de seguimiento las lesiones habían desaparecido.
Los 31 casos revisados en la bibliografía previa mostraron resultados similares a los observados la muestra de 10 pacientes, sin variaciones destacables excepto que la restricción de la difusión en las lesiones del CC fue apreciada en el 78 % de los casos, frente al 100 % de la muestra estudiada por los autores. Las lesiones en el ND se observaron en el 93 % de los casos frente al 100 %.
En conclusión, la mayoría de los casos ocurren en adultos, y los síntomas y su resolución tras el cese de la medicación presentan las mismas características. Es destacable que el tiempo de exposición al metronidazol necesario para la aparición de los síntomas varía notablemente. La alta coincidencia de los resultados en todos los casos revisados puede aportar un patrón de signos diagnósticos de cierta solidez, siendo la imagen típica focos bilaterales de hiperintensidad de señal en el ND en secuencias T2 y FLAIR. La combinación de lesiones en el ND, CC y téctum son altamente sugestivas de EIM.
Valoración personal:
Puesto que la EIM no es una entidad clínica de alta prevalencia, el número de casos revisados me parece suficientemente significativo. Por el hecho de ser poco frecuente, la idea de no limitar el estudio a los casos manejados por los autores y ampliarlo a la revisión de bibliografía resulta muy acertada, y finalmente muy descriptiva. En el artículo se detalla muy bien la localización y características de las lesiones, y se aportan muy buenos ejemplos de imagen que sin duda son una buena ayuda. El resultado de este trabajo viene a corroborar los signos diagnósticos mediante RM ya descritos en el pasado, ahora sobre la base de una muestra mayor y, por tanto, más consistente.
Francisco José Crespo Villalba
Instituto Biomédico QUAES, TSIDMN
fcrespo@ibquaes.com
cbseram.com 
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