Artículo original: Winn N, Baldwin J, Cassar-Pullicino V, Cool P, Ockendon M, Tins B, et. al. Characterization of soft tissue tumours with ultrasound, shear wave elastography and MRI. Skeletal Radiol. 2020;49(6):869‐881.
Sociedad: Society of Skeletal Radiology
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-019-03363-1.
Palabras clave: Soft tissue tumour, Shear wave elastography, Ultrasound, MRI.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética).
Línea editorial del número
Skeletal Radiology es una revista cuyo interés principal es la patología musculoesquelética, incluyendo la columna vertebral. Adopta un enfoque multidisciplinar tratando aspectos anatómicos, patológicos, fisiológicos, clínicos, metabólicos y epidemiológicos. El número de junio de 2020 se centra fundamentalmente en dos aspectos: patología postquirúrgica y caracterización de tumores de partes blandas. Algunos ejemplos del primer tema son los artículos Postoperative radiographic observations following transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients o Prosthetic joint infections: diagnosis, management, and complications of the two-stage replacement arthroplasty. En la línea de la caracterización de tumores de partes blandas se encuentran el artículo revisado y Accuracy of ultrasound in the characterization of superficial soft tissue tumors: a prospective study.
Motivos para la selección
Los tumores de partes blandas suponen un motivo de consulta y petición de prueba de imagen frecuente y cada vez más demandado. Habitualmente este tipo de lesiones suelen ser benignas y presentar patrones típicos de imagen, pero en ocasiones pueden suponer un reto diagnóstico. Por tanto, el radiólogo debe contar con el mayor número de herramientas para conseguir determinar el grado de malignidad de la lesión y a ser posible, delimitar al máximo su diagnóstico, aunque en algunos casos el diagnóstico final será anatomopatológico.
El artículo revisado trata sobre la caracterización de este tipo de lesiones por ecografía, elastografía y RM, y aporta herramientas y elementos de decisión al radiólogo que le serán útiles a la hora de enfrentarse a la evaluación de los tumores de partes blandas.
Resumen
Introducción
La caracterización de las lesiones de partes blandas suele comenzar con la realización de una ecografía o una RM y, en los casos en los que la lesión no presenta un patrón específico, se completa con una biopsia excisional. De esta forma, cuanta más precisión se logre con la imagen, menos procedimientos intervencionistas se requerirán y menos coste y complicaciones derivados serán necesarios.
La elastografía es una técnica emergente que se basa en la determinación de la rigidez del tejido. Proporciona una estimación de la consistencia de los tejidos aportando información sobre su estructura interna a través de la medición del grado de deformidad que aparece ante la aplicación de una fuerza externa. En general, los tejidos blandos se deforman más fácilmente que los tejidos duros, y estas diferencias pueden reflejarse mediante imágenes llamadaselastogramas, que representan la distribución de la deformación en el tejido mediante un mapa de colores. El tejido de los tumores malignos suele ser más rígido que el tejido normal circundante. De esta forma, cuando se aplica una compresión mecánica, la tensión en el tumor es menor que en el tejido sano adyacente y, consecuentemente, se deforma menos. Existen dos tipos de elastografías:
- Elastografía por desplazamiento: obtiene la información de la elasticidad de los tejidos adquiriendo datos correspondientes a la composición tisular antes de sufrir una deformación y después de ejercer una ligera compresión con el transductor sobre el tejido. El desplazamiento del tejido deformado se calcula en tiempo real, mediante la comparación de los dos mapas obtenidos, con lo que se confecciona el elastograma.
- Elastografía de punto de onda de corte: el transductor envía microimpulsos acústicos con niveles mínimos de energía a los diferentes tejidos que generan vibraciones en los mismos, de los que se derivan unas ondas de propagación transversales (shear wave) cuya cuantificación permite confeccionar el elastograma. Utiliza unidades de velocidad (m/s) o presión (KPa).
La elastografía se ha empleado ampliamente en la caracterización del grado de fibrosis hepática en las cirrosis y en la evaluación de lesiones mamarias, nódulos tiroideos y, más recientemente, de lesiones prostáticas y lesiones deportivas tendinosas y fasciales. Sin embargo, recientemente se ha propuesto su aplicación para la valoración de lesiones tumorales. El propósito de los autores es el de encontrar un punto de corte de velocidad que permita caracterizar las lesiones en benignas o malignas.
Materiales y Métodos.
Se llevó a cabo un estudio prospectivo que reclutó a 151 pacientes según un muestreo consecutivo. Todas las lesiones fueron evaluadas por ecografía y elastografía y posteriormente fueron biopsiadas. Con la única excepción de pacientes con contraindicación para la RM, las lesiones fueron exploradas mediante RM después de la ecografía y antes de la biopsia.
Resultados
De los 151 pacientes reclutados, 3 fueron empleados como casos de entrenamiento y 148 para el análisis. La mayor parte de las lesiones fueron subcutáneas e intramusculares y, solo 22, intraarticulares o en otras localizaciones.
Las lesiones malignas presentaron un mayor volumen y actividad Doppler que las benignas. No hubo diferencias en la ecogenicidad ni en la forma. Aunque se observaron, no llegaron a probarse estadísticamente las diferencias en los valores obtenidos por elastografía de los tumores benignos y de los malignos.
Los autores trataron de componer un modelo de regresión logística para averiguar si la combinación de todas las variables recogidas podía aproximar fidedignamente el diagnóstico de lesión benigna o maligna. Para ello, elaboraron dos modelos de regresión y los compararon con la opinión de los expertos:
- El primer modelo consideró todas las lesiones y variables recogidas, observando que el volumen de la lesión era el mejor predictor. Este modelo obtuvo una precisión del 86%, una sensibilidad del 80% y una especificidad del 91%. Los autores advierten de que no pudieron probar el modelo por no contar con suficiente muestra, por lo que ha podido haber sobre-entrenamiento.
- El segundo modelo excluyó las lesiones de más de 5 cm, tratando de confeccionar un modelo discriminativo para las lesiones más problemáticas, las de menor tamaño. Este modelo obtuvo una precisión del 82%, una sensibilidad del 73% y una especificidad del 87%.
- La opinión de los expertos sobre la benignidad o malignidad de la lesión mostró en ecografía una sensibilidad del 82% y una especificidad del 85%; y en RM una sensibilidad del 83% y una especificidad del 88%.
Discusión
Los autores encontraron que las tres modalidades estudiadas, la ecografía, la elastografía y la RM, dejan amplias dudas de la naturaleza maligna de las lesiones de tejidos blandos. En este sentido, únicamente el tamaño de la lesión y su vascularización, pueden ser considerados buenos predictores de malignidad, lo cual está conforme a la literatura previamente publicada. Este hallazgo se explica por el propio comportamiento agresivo inherente a la malignidad tumoral, el desarrollo de la neovascularización característica de este tipo de tumores y la ausencia de factores reguladores eficaces del microambiente tumoral en las neoplasias malignas.
Clásicamente se ha descrito que los bordes y la morfología de las lesiones puede orientar a su grado de malignidad. De tal forma, tumores de bordes bien definidos y morfología regular suelen ser benignos y tumores de bordes mal delimitados y aspecto irregular suelen ser malignos. Sin embargo, en este estudio estas diferencias no fueron encontradas. Algunos tumores bien delimitados y regulares como los sarcomas fibromixoides presentan un alto grado de malignidad y, otros con patrones infiltrativos y bordes difícilmente delimitables como las fibromatosis, son benignos. De ello, los autores infieren que estas dos características ampliamente descritas quizás no presenten la utilidad que se les ha atribuido.
Otro signo habitualmente descrito como de benignidad, es la sombra acústica posterior en la ecografía. Los autores también han encontrado en esta serie de pacientes casos de neoformaciones malignas con sombra acústica posterior, ya que este es un fenómeno que ocurre cuando existe una diferencia de impedancias en dos tejidos continuos, algo que puede ocurrir en un tumor que presente pocas interfaces y asiente sobre un tejido con muchas interfaces, como por ejemplo el tejido muscular.
La elastografía no se mostró útil en la diferenciación de neoplasias benignas y neoplasias malignas, probablemente porque existan tumores fibrosis con altos niveles de rigidez y baja elasticidad, como las fibromatosis, que son benignos.
La opinión de los expertos presentó mayor sensibilidad que la de los modelos de regresión logística obtenidos y una especificidad superior a la del segundo modelo e inferior a la del primero. En general, la opinión de los expertos fue mejor que los modelos de regresión, lo que sugiere que en la toma de decisiones humana participan otros elementos desconocidos.
Conclusión
Los mejores predictores de malignidad de una lesión de partes blandas son el tamaño y la vascularización. Otras características como la sombra acústica posterior o los valores de la elastografía no demostraron ser útiles para esta distinción. La opinión de los expertos presenta unos buenos valores de sensibilidad y especificidad, pero la biopsia excisional continúa siendo el gold standard.
Valoración personal
Se trata de un artículo interesante que trata sobre un tema trascendente y que, hasta el momento, permanece poco clarificado. Los hallazgos encontrados creo que son relevantes, aunque en contraposición considero que hubiera sido importante que los autores hubieran reclutado una muestra adicional de pacientes para evaluar los modelos de regresión que describen y así poder aportar más información sobre los mismos.
Pablo Menéndez Fernández-Miranda
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). 3º Año de Residencia.
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