Artículo original: Jaramillo-Cardoso A, Shenoy-Bhangle AS, VanBuren WM, Schiappacasse G, Menias CO, Mortele KJ. Imaging of gastrointestinal endometriosis: what the radiologist should know. Abdom Radiol. 2020 Jun;45(6):1694–710.
Doi: https://doi.org/10.1007/s00261-020-02459-w
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR).
Palabras clave: Intestinal. Endometriosis. Intestino. RM. ERM. Cirugía ginecológica. Ecografía.
Abreviaturas: Resonancia Magnética (RM), Enterografía por Resonancia Magnética (ERM), Tomografía Computarizada (TC), Endometriosis Intestinal (EI), Endometriosis apendicular (EA).
Línea editorial del número:
El número de Junio de la revista Abdominal Radiology consiste en una edición especial sobre la endometriosis. El número comienza con dos artículos de consenso sobre el lexicón y los protocolos de RM para la evaluación de la endometriosis. Tras esto, la revista continúa con artículos sobre las diferentes formas de presentación de la endometriosis y su apariencia radiológica en las diferentes técnicas de imagen (Ecografía, TC, RM, histerosalpingografía…). Cabe destacar que la mayoría de artículos tienen fotos de cirugía ginecológica que se complementan a la perfección con la imagen radiológica. En sus páginas finales, la revista agrupa unos interesantes artículos sobre los “bultomas” inguinales y sobre la afectación renal en la enfermedad por IgG4.
Motivos para la selección:
La endometriosis es una enfermedad muy prevalente y puede llegar a tener formas de presentación muy atípicas que simulan enfermedades variadas. En muchas ocasiones, el antecedente de endometriosis se pasa por alto cuando una paciente en edad fértil es sometida a una prueba de imagen, incrementando la dificultad para su identificación. Esta patología supone un reto diagnóstico para el radiólogo no especializado en patología ginecológica. Este artículo abarca, concretamente, la endometriosis intestinal, que es una forma severa de endometriosis y más frecuente de lo que se cree. Es por ello que, este artículo, puede acercar el conocimiento de esta patología al radiólogo a través de una revisión pictórica.
Resumen:
La endometriosis es una enfermedad crónica que afecta hasta al 10% de las mujeres en edad fértil. El paradigma de la endometriosis reside en la localización ectópica de tejido endometrial, que, al estimularse durante el ciclo menstrual por diferentes hormonas, puede generar una respuesta inflamatoria regional y, por lo tanto, dolor. La “teoría implantatoria” intenta explicar su aún desconocida etiología a través un mecanismo de migración de tejido endometrial por el peritoneo. Entre sus complicaciones a largo plazo se encuentra el dolor pélvico crónico y la infertilidad. Se estima que es una entidad infradiagnosticada, siendo pasada por alto en 6 de cada 10 casos. La localización ectópica de este tejido endometrial añade complejidad al diagnóstico de esta patología, suponiendo un reto para radiólogos y cirujanos.
La endometriosis intestinal (EI) ha sido descrita hasta en un 37% de las mujeres con endometriosis infiltrativa profunda. Los síntomas de EI son inespecíficos: dolor epigástrico, sangrado gastrointestinal alto, perforación intestinal, obstrucción… La afectación colorrectal supone hasta el 90% de los casos de EI. Hasta un 56.6% de las EI evidenciadas en pruebas de imagen son mal etiquetadas como “sospechosas de malignidad” previa extirpación quirúrgica. La EI es una causa frecuente de error diagnóstico, y se recomienda un abordaje multidisciplinar, en el cual el radiólogo juega un papel fundamental.
- Imagen de la EI del estómago
La afectación del estómago en la EI es una de las manifestaciones más raras de la endometriosis, la endometriosis intestinal de asiento gástrico debe formar parte del diagnóstico diferencial de las mujeres jóvenes con dolor epigástrico crónico/cíclico en concordancia con la menstruación. La ecografía no tiene papel en su diagnóstico por sus limitaciones. Sin embargo, existen reportes de casos diagnosticados por ecografía endoscópica, en los que las lesiones se describen como nódulos localizados entre las capas serosa y muscular irregulares, hipoecoicos y con focos ecogénicos punteados. En TC se ha descrito una presentación más variable: a veces como nódulos homogéneos hipodensos y submucosos, si bien otros artículos lo definen como irregulares, exofíticos y de atenuación heterogénea.
- Imagen de la EI del intestino delgado
La región más común de afectación del intestino delgado por EI es el íleon terminal (10 cm previo a la válvula ileocecal), suponiendo un 5% del total de las EI. Hasta un 55% de los pacientes con afectación de intestino delgado tienen implantes rectales (afectación multisegmentaria). Una forma de presentación rara pero severa es la obstrucción intestinal recurrente en la paciente con EI ileocecal. Es difícil identificar en estudios de RM de rutina, pues el intestino delgado suele quedar fuera del campo de estudio. Se recomienda, si el grado de sospecha es alto, abrir el campo de estudio con cortes amplios coronales en las secuencias T1 y T2. La ERM realizada con una distensión intestinal adecuada ha demostrado mejor precisión que la RM en el diagnóstico de la EI multifocal y multicéntrica. La enterografía por TC puede demostrar hallazgos de imagen como estenosis de la luz, engrosamiento anular y lesiones en forma de placa. Hay estudios que asocian la ERM con un valor predictivo positivo del 100% en la detección de lesiones por encima de unión rectosigmoidea. En RM se presentan como una pérdida de la hipointensidad normal de la pared intestinal en la secuencia T2, asociadas a un engrosamiento nodular o irregular de la misma, que puede estar asociado o no a adherencias. Si hubiera hemorragia intralesional, esta se presentaría como focos punteados hiperintensos en secuencias T1 con supresión grasa. Puede tener realce tardío tras administrar gadolinio. El tratamiento clásico es la resección del segmento afecto, por lo que es vital describir la extensión de la lesión.
Puede solaparse con la enfermedad de Crohn con afectación ileocecal, dado que ambas pueden acompañarse de inflamación. La RM puede ayudar en su diferenciación: engrosamientos nodulares multifocales hipointensos en T2 e hiperintensos en T1 con realce de gadolinio tardío y pequeños focos hiperintensos en T2 en su interior (quistes) favorecen el diagnóstico de EI. El Crohn, por contra, se presenta en RM como un engrosamiento segmentario mural uniforme hipointenso en T2 con “signo del peine” e inflamación mesentérica.
- Imagen de la endometriosis apendicular
Los pacientes con EA suelen tener endometriosis avanzada y multicéntrica con más de 3 órganos afectados, endometriomas grandes y afectación colónica. Se suele encontrar más frecuentemente en el cuerpo y punta del apéndice. En la ecografía, tanto abdominal como transvaginal, se ha descrito como lesiones nodulares hipoecogénicas que engrosan de forma irregular las paredes apendiculares. En el TC, suele mostrarse como un apéndice engrosado a expensas de tejido hipodenso, con posibles focos de realce de contraste en el cuerpo del apéndice. En la RM, la EA se muestra con las mismas características de señal que las descritas para el intestino delgado.
- Imagen de la endometriosis rectosigmoidea
La unión rectosigmoidea es la localización más común de la EI. Se suele presentar como deposiciones dolorosas durante la menstruación, dismenorrea, cambios en el calibre y sangre en las heces. Suele consistir en una lesión que progresa desde la serosa hacia el interior de la luz, afectando a varias capas. La ecografía transvaginal/transrectal permite evaluar estas lesiones, que suelen ser nodulares e hipoecoicas, con focos ecogénicos y señal Doppler en su interior. Se ha descrito una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% tanto para RM como para ecografía transvaginal. En la RM se visualiza con un nódulo hipointenso en T2 que se introduce hacia la luz en forma de “sombrero de champiñón”. No se ha estudiado mucho la utilidad del TC, aunque hay estudios que mencionan una técnica con distensión del colon y split-bolus.
Dado que los siguientes ítems implican cambios en el abordaje lesional, el informe de la EI rectosigmoidea debe incluir: localización exacta de la lesión, distancia al margen anal, tamaño de la lesión, si existe multifocalidad (y si, existe, diferenciar si las lesiones están separadas más de 2 cm), así como cuánto porcentaje de la circunferencia del asa ocupan.
Valoración Personal:
Es un gran artículo, su principal punto fuerte reside en la calidad de sus imágenes. Posee abundantes imágenes de TC y RM, además de su correlación con los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos. En su versión web, posee vídeos sobre la apariencia ecográfica de la EI. Incluye, en su interior, una tabla a modo resumen sobre “lo que el cirujano quiere saber” de cada endometriosis intestinal en base a su localización de cara a la elaboración de informes precisos. Este artículo pone en conocimiento del lector una presentación de la endometriosis poco conocida, la intestinal, ayudando a tener en cuenta su diagnóstico diferencial en el abordaje del dolor abdominal recurrente en la paciente en edad fértil.
Darío Herrán de la Gala.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R2.
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