Artículo original: He W, Fang X, Wang X, et al. A new index for assessing cerebral ventricular volume in idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a comparison with Evans’ index. Neuroradiology. 2020;62(6):661‐667.
Sociedad: European Society of Neuroradiology (ESNR) (@ESNRad).
DOI: 10.1007/s00234-020-02361-8
Palabras clave: idiopathic normal-pressure hydrocephalus, Evan’s index, lateral ventricular volume, anteroposterior diameter of the lateral ventricle index
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), VV (Volumen Ventricular), HPN (Hidrocefalia a Presión Normal), LCR (líquido cefalorraquídeo), ROC (Receiver Operating Characteristic), AUC (Área Bajo la Curva), ALVI (índice del diámetro anteroposterior del ventrículo lateral).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de numerosas sociedades científicas, entre ellas, European Society of Neuroradiology y Japanese Neuroradiological Society, así como, de la propia Sociedad Española de Neurorradiología (SENR). Es una revista que ha ido ganando prestigio y aumentando su factor de impacto a lo largo de los años siendo, actualmente, una revista de alcance internacional. De publicación mensual, en cada número ofrece tanto artículos originales como revisiones que abarcan toda la patología del sistema nervioso central y periférico tanto del adulto como del niño, así como aspectos de la neurorradiología intervencionista.
En su número de junio, destaca un artículo relacionado con la pandemia por COVID-19 que tanto ha afectado a nuestras vidas estos últimos meses: Mankad, K., Perry, M.D., Mirsky, D.M. et al. COVID-19: A primer for Neuroradiologists.
Motivos para la selección:
El artículo seleccionado es un artículo original que presenta un nuevo índice para la valoración del volumen ventricular y, por ende, el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva del adulto por tomografía computarizada. Es un artículo que despierta el interés, dado que la hidrocefalia del adulto a presión normal sigue presentando un diagnóstico por imagen un tanto subjetivo y con gran variabilidad interobservador. Además, el estudio compara este nuevo índice con el ya conocido Índice de Evans, muy utilizado todavía a día de hoy.
Resumen:
Introducción
La hidrocefalia a presión normal (HPN) fue descrita por primera vez en 1965, haciendo referencia a la siguiente triada de síntomas: alteración de la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. Para poder emitir este diagnóstico, el paciente debe presentar una presión normal a la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la punción lumbar, hidrocefalia comunicante en las pruebas de imagen y mejoría clínica tras el drenaje de LCR.
A pesar de que la dilatación ventricular es un signo clave para el diagnóstico de esta entidad, la medición precisa del volumen ventricular (VV) es difícil y tediosa, por lo que se opta por mediciones aproximadas mediantes índices lineales, como el índice de Evans. Este índice representa el ratio entre el diámetro transverso de las astas frontales de los ventrículos laterales y el máximo diámetro transverso del cráneo. Este índice se usa con frecuencia en la actualidad, sin embargo, se ha demostrado que puede variar de forma significativa en los pacientes con HPN, en función del corte de la TC. Es más, en las guías médicas no se especifica el corte o nivel en el que realizar esta medición. Es por ello que es necesario un índice más exacto y fiable que mejore la medición del VV y, con ello, el diagnóstico de la HPN.
En este estudio, se presenta un nuevo índice llamado el índice del diámetro anteroposterior del ventrículo lateral (ALVI, Anteroposterior diameter of the Lateral Ventricle Index).
Material y métodos
Se revisaron las imágenes de TC de 23 pacientes con diagnóstico confirmado de HPN entre 2015 y 2017 (media de edad de 73 +/- 7 años, rango de 60-89 años; 13 varones y 10 mujeres). Los controles sanos fueron voluntarios que acudieron tras la lectura del anuncio publicado en el boletín oficial de la comunidad. El grupo control se compuso de 62 participantes (media de edad de 75 +/- 8 años, rango de 60-86 años; 41 varones y 21 mujeres) considerados sanos tras dos entrevistas telefónicas y emparejados por edad con los casos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del hospital.
Las imágenes se adquirieron con una TC de 64 filas de detectores, con los siguientes parámetros: 1.25 de anchura de corte x 1.25mm de intervalo, 120kV, 360 mA. Se realizaron reconstrucciones axiales paralelas al plano de la comisura anterior y posterior, con un grosor de 1 mm y con un espacio entre imágenes de 1 mm.
Se midieron el VV y el volumen intracraneal total en todas las imágenes mediante segmentación semiautomática, utilizando el programa GE Advantage Workstation VolumeShare 2 software junto con correcciones manuales. Para calcular el ALVI, primero se debe identificar el corte en el que se muestra la parte central de los ventrículos laterales sin estar parcialmente ocultada por otras regiones (tálamos, etc). Una vez seleccionado el corte, se mide el diámetro anteroposterior de ambos ventrículos laterales en el plano axial. Cuando la diferencia entre los diámetros anteroposterior de ambos ventrículos es mayor de 1 cm, la medida del diámetro se define como la media de los diámetros de ambos ventrículos laterales. Cuando la diferencia entre los diámetros anteroposterior de ambos ventrículos es igual o inferior a 1 cm, la medida del diámetro que se debe adquirir es la mayor de ambos ventrículos. Así, el ALVI se define como el ratio entre el diámetro adquirido del ventrículo lateral y el diámetro máximo del cráneo en ese mismo plano.
Las mediciones tanto del VV y el volumen intracraneal total como de ambos índices (índice de Evans y ALVI) se realizó en forma de doble-ciego, es decir, sin saber a qué grupo pertenecía cada participante. Todos los radiólogos participantes presentaron valores altos en el coeficiente de correlación intraclase.
En cuanto a los análisis estadísticos, se usaron las plataformas MedCalc y SAS, estableciendo un valor p de significación de <0,05. Se usaron diagramas de dispersión, el coeficiente de correlación de Spearman y la regresión lineal para comparar la relación entre el ALVI y el índice de Evans y entre el VV y el VV relativo. Se usó el área bajo la curva ROC para evaluar el valor predictivo del ALVI y el índice de Evans. El valor discriminativo del ALVI respecto al del índice de Evans se evaluó a través de dos índices: la mejora de la reclasificación neta (Net Reclassification Improvement, NRI) y la mejora de la discriminación integrada (Integrated Discrimination Improvement, IDI).
Resultados
Se encontró correlación entre los índices lineales (el ALVI y el índice de Evans) y el VV y el RVV, siendo los coeficientes de correlación significativamente mayores para el ALVI en comparación con los del índice de Evans. El área bajo la curva ROC también fue estadísticamente mejor para el ALVI (0,991) que para el índice de Evans (0,949), lo que sugiere que el ALVI es un índice más efectivo.
Los resultados tras el cálculo del NRI y del IDI indicaron que el ALVI proporciona incrementos estadísticamente significativos en la reclasificación y discriminación del aumento de la talla ventricular, lo que significa que el ALVI es más efectivo que el índice de Evans para la valoración del tamaño ventricular.
Discusión y conclusión
El presente estudio demuestra que el ALVI es más adecuado que el índice de Evans para la valoración de la talla ventricular y que es un buen método para la detección del aumento de tamaño ventricular.
En 1942, William Evans describe el índice de Evans como una manera de valorar el tamaño ventricular de los niños en las imágenes sagitales de neumoencefalogramas. Desde entonces, se ha transmitido este índice a las imágenes en axial tanto de TC como de RM de las que disponemos en la actualidad, incluso con el mismo punto de corte de 0,3, a pesar de que hay estudios que demuestran que este umbral no sirve para diferenciar hidrocefalia de volumen ventricular normal.
Asimismo, se debe tener en cuenta que la medición exacta del tamaño de las astas frontales y del diámetro craneal era más exacta en los antiguos neumoencefalogramas (que además solo se componían de una sola imagen) que en los actuales cortes axiales ya que, en estos últimos, influye mucho tanto el plano como la orientación de la cabeza del paciente (además, más frecuentemente afectada en pacientes con deterioro cognitivo como ocurre desafortunadamente con los paciente con hidrocefalia normotensiva). Es más, el plano en el que hacer esta medición no viene claramente definido en las guías para el diagnóstico de la hidrocefalia a presión normal del adulto.
Debido a los potenciales sesgos del índice de Evans, en este artículo se desarrolla un nuevo índice que soluciona varios de los problemas del índice de Evans. Por un lado, mejora su efectividad para diferenciar el incremento de la talla ventricular de un tamaño ventricular normal. Por otro lado, soluciona su difícil cálculo, pudiendo medir el ALVI en el plano en el que la parte media de los ventrículos laterales no está oscurecida todavía por el tálamo, sin tener que probar a medir el índice en varios planos hasta encontrar el de mayor diámetro (lo que sí ocurría con el índice de Evans). Por lo tanto, es un índice más simple y de cálculo más fácil.
Aunque el cálculo del volumen ventricular exacto sigue siendo la manera más precisa de diagnosticar esta enfermedad, este volumen requiere tiempo para su cálculo y, lo que es más importante, no se asocia a la evolución clínica del paciente. Por ello, los índices lineales siguen teniendo su utilidad e interés.
En conclusión, el ALVI ha demostrado ser un marcador de aumento de la talla ventricular más simple, explícito y preciso que el índice de Evans. Se sugiere el punto de corte de 0,5 para el diagnóstico de hidrocefalia.
Valoración personal
Mediante este artículo He et al presentan un nuevo índice para la valoración de la talla ventricular que promete ser más preciso y más simple que el índice de Evans. Como aspecto positivo, quiero destacar la claridad del análisis estadístico, tanto por las tablas proporcionadas como por la explicación. Asimismo, también son esclarecedoras las imágenes de tomografía computarizada en las que miden el ALVI y, además, se muestran casos de diferente índole.
Como aspecto negativo, me llama la atención que a los pacientes del grupo control se les realizara una tomografía computarizada a pesar de no presentar ninguna patología, ya que no es una prueba inocua; si bien es verdad que el total de los controles eran mayores de 60 años.
Amaia Pérez del Barrio
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R3
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