Imagen del aneurisma de aorta torácica

Artículo original: Kallianos KG, Burris NS. Imaging Thoracic Aortic Aneurysm. Radiol Clin North Am. 2020;58(4):721–31.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2020.02.009

Palabras clave: Thoracic; Aorta; Ectasia; Aortopathy; Aneurysm.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), aneurisma de aorta torácica (AAT), tromboembolismo pulmonar (TEP).

Línea editorial del número: ​

Radiology Clinics of North America es una revista de publicación bimensual y monográfica. En la veraniega edición de esta revista (Julio de 2020), los artículos versan sobre la imagen vascular. Como es habitual, no se encuentran artículos de investigación, sino, artículos de revisión. Entre ellos destacan: dos revisiones sobre los últimos avances en la TC y la ecografía vascular y varias revisiones que consolidan el papel de la RM en el estudio de los vasos. En este último número también hay cabida para artículos más básicos y docentes, uno sobre malformaciones vasculares y el otro sobre la imagen del aneurisma de aorta torácica. Este último se va a revisar continuación.

Motivos para la selección:

El diagnóstico de los AAT es radiológico. Sin embargo, como radiólogos no podemos quedarnos solo ahí. Nuestros clientes son otros médicos, así que es fundamental que también nos formemos en aspectos del manejo: debemos saber qué es lo que el médico peticionario quiere o necesita saber. Particularmente en los AAT, el manejo depende en gran parte de la imagen.

Por otra parte, en los últimos años, se ha observado un aumento de prevalencia de los AAT. Esto se atribuye probablemente al diagnóstico incidental. Por ese motivo, es fundamental que, aunque la prueba no sea la indicada (por ejemplo, en un estudio para descartar TEP), se indiquen de forma adecuada los hallazgos (mediciones) para empezar a orientar el manejo.

Resumen del artículo:

Los aneurismas de aorta torácica (AAT) consisten en una dilatación progresiva de la aorta resultado de la degradación del músculo liso y de las proteínas estructurales de la pared. Existen tres grandes causas por orden de frecuencia: degenerativas, genéticas e inflamatorias. Las primeras se asocian a factores de riesgo cardiovascular, sobre todo arteriosclerosis e hipertensión. Mientras que los segundos aparecen en enfermedades del tejido conectivo como pueden ser el síndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos.

La prevalencia de los AAT se ha duplicado los últimos 15 años debido a la detección incidental en otro tipo de estudios de tórax como un angio-TC de arterias pulmonares para descartar TEP o una angio-TC de coronarias para cuantificar calcio, entre otros.

El parámetro más importante a la hora de determinar el manejo de los pacientes es el diámetro del AAT. Se considera normal hasta 4 cm, si bien es cierto que esto debería ajustarse por sexo y tamaño del paciente. Cuando exceda de este tamaño se considera AAT.

A medida que aumenta el tamaño del AAT, también aumenta el riesgo de complicaciones. Típicamente, suelen tener un crecimiento lento: 1-3 mm/año. Sin embargo, cuando este diámetro pasa los 6 cm, la integridad de la pared disminuye rápidamente, el crecimiento aumenta y, también así, el riesgo de complicaciones. Por este motivo, las guías actuales recomiendan la reparación quirúrgica cuando el AAT llegue a los 6 cm.

Así pues, el seguimiento radiológico de estos pacientes con AAT mediante técnicas no invasivas como son la angio-TC o la angio-RM es muy importante. Existen variaciones en cuanto al intervalo de seguimiento, pero en general se acepta 1 año, con opción de espaciarlo más si el AAT sigue estable o reducirlo si existen otros factores de riesgo.

Técnica de imagen y medidas

Existen 3 técnicas de imagen para seguir los AAT: la TC, la RM y la ecografía transesofágica. Esta última se utiliza únicamente cuando el AAT se limita a la raíz aórtica. Así pues, las empleadas son la angio-TC y la angio-RM.

En general se prefiere la TC a la RM. Los únicos beneficios que aporta la RM son la obtención de imágenes vasculares de alta calidad sin necesidad de contraste potencialmente nefrotóxico y sin exposición a radiación ionizante. Por lo demás, se prefiere la TC, puesto que nos proporciona una mayor resolución espacial para planificar cirugía, capacidad de estimación de arteriosclerosis calcificada, menos artefacto si hay stents metálicos… Además de todas las otras ventajas técnicas de la TC sobre la RM.

Uno de los aspectos fundamentales al evaluar un AAT son las medidas. Las técnicas de medición pueden introducir una variabilidad significativa en el tamaño del AAT. Es por eso, que se debe utilizar una técnica estandarizada y lo más exacta posible: la medición doble-oblicua, ortogonal a la línea media de la aorta, tal y como se ilustra en la figura 1. Sin embargo, como se ve en la figura 2, mucha gente todavía mide los grandes vasos en axial, sobreestimando el diámetro. En cuanto a la medida, también hay que considerar si se incluye la pared en la medición, puesto que puede introducir variaciones.

En definitiva, cada centro debería adoptar unas medidas estandarizadas para reducir la variabilidad interobservador, aumentando así la reproducibilidad de los estudios.

Otro aspecto técnico interesante es la capacidad de crear reconstrucciones en 3D, sobre todo de cara a planificar la cirugía.

Relación entre hallazgos y causas

El principal hallazgo que hay que documentar es el diámetro máximo de la aorta torácica, puesto que es lo que guiará el manejo del paciente. Además, existen otros hallazgos que hay que indicar porque pueden orientar la etiología y ser importantes para la planificación quirúrgica.

En primer lugar, se debe localizar la dilatación (aorta ascendente o descendente). Si ambos segmentos están dilatados, nos quedamos con el mayor. Lo mismo pasa cuando el cayado está dilatado: suele asociarse por contigüidad a la dilatación de alguno de los otros dos segmentos, siendo el cayado de menor diámetro. La causa más frecuente en aorta ascendente es la degenerativa, sin embargo, si incluye la raíz aórtica tenemos que pensar en enfermedades del tejido conectivo. Por ejemplo, en el síndrome de Marfan, encontraremos además dilatación del anillo, por lo que puede asociarse insuficiencia aórtica. También es interesante saber si asocia o no válvula aórtica bicúspide, puesto que con la combinación de AAT aumenta el riesgo de disección o rotura respecto a la población general.

Otro aspecto importante es la morfología. Un AAT fusiforme indica que la dilatación es circunferencial y  propia de un aneurisma verdadero, es decir, que las 3 capas están intactas e involucradas. Por otra parte, la morfología sacular tiende a ser más abruptos y excéntricos, presentando a menudo un cuello. Los AAT fusiformes son propios de la patología degenerativa y de las enfermedades genéticas del tejido conectivo, mientras que los saculares sugieren un pseudoaneurisma (<3 capas involucradas) u otras etiologías de aneurisma tipo úlcera penetrante arteriosclerótica, inflamatorio o postraumático.

En cuanto a la etiología inflamatoria, después de una aortitis o en el contexto de una aortitis crónica puede desarrollarse un AAT, siendo la arteritis de Tayakasu y la de células gigantes las dos causas más frecuentes. En ese caso, los hallazgos deberían confirmarse con una PET-TC.

¿Qué necesita saber el médico peticionario?

El AAT es una patología de tratamiento quirúrgico. Entonces, es necesario que en las pruebas de seguimiento demos los datos necesarios para determinar si el paciente es candidato o no a cirugía. Además, existen otros datos que pueden indicar un mayor riesgo de complicaciones. Veámoslo a continuación:

–        Diámetro máximo del AAT usando una técnica de medición estandarizada: la doble oblicua, en plano ortogonal con el centro del vaso.

–        El intervalo de crecimiento. Si es mayor de 5 mm/año es indicación de cirugía. Sin embargo, debido a la variabilidad de medidas, se es un poco más flexible, y se indica a partir de 10 mm/ año.

–        Extensión del AAT. Tiene gran importancia en el manejo del paciente, ya que puede determinar la indicación de una técnica percutánea o de cirugía abierta en función de la proximidad a la subclavia.

–        Existencia de hematoma intramural. Puede manifestarse como un síndrome aórtico en urgencias o no. Es una variante de una disección, así que tendrá que operarse de urgencia.

–        Valoración (si la técnica lo permite) de la válvula aórtica. Es frecuente la asociación del AAT con patología valvular, ya sea degenerativa (calificada) o bicúspide.

Valoración personal:

En este artículo se presenta una revisión detallada sobre cómo hay estudiar mediante imagen el aneurisma de aorta torácica.

Es un artículo fácil de leer y con un enfoque muy práctico. Ideal para residentes. No debemos de olvidar que los radiólogos damos servicio a otros médicos y que el fin de la exploración diagnóstica es el beneficio del paciente. Como residente, valoro muy positivamente que se publiquen artículos educativos como este, en el que se especifican los hallazgos relevantes en el manejo del paciente.

 

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, R2.

albertdomingosenan@gmail.com

@aldoserad