Hallazgos de TC de tórax de seguimiento a los seis meses después de una neumonía grave por COVID-19

Artículo original: Han X, Fan Y, Alwalid O, Li N, Jia X, Yuan M, Li Y et al. Six-month Follow-up Chest CT Findings after Severe COVID-19 Pneumonia. Radiology. 2021 Apr;299(1):177-186.

DOI: doi: 10.1148/radiol.2021203153.

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RSNA).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ARDS (acute respiratory distress syndrome), COVID-19 (coronavirus disease 2019), DLco (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide), GGO (ground-glass opacities), IQR (interquartile range), OR (odds ratio).

Línea editorial del número: 

Radiology es una revista de la RSNA, de publicación mensual, cuyo objetivo es divulgar artículos de investigación de alto impacto relacionados con la radiología y sus ciencias afines, con el propósito de ayudar a mejorar la salud de los pacientes. 

El número actual de abril de 2021 desarrolla la misma estructura que en números anteriores, con su división clásica en 6 apartados: comunicaciones, revisiones, originales, casos clínicos, COVID-19, comunicaciones y errata, con diversos artículos de gran interés, haciendo mención especial a los avances en técnicas de mamografía con contraste, un artículo donde se desarrollan los cambios microestructurales agudos después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST evaluados con imágenes de tensor de difusión, un estudio que nos relata la relevancia de las derivaciones portosistémicas espontáneas detectadas con TC en pacientes con cirrosis y otro artículo que nos describe un estudio transversal acerca de la trombectomía endovascular después de un accidente cerebrovascular isquémico de vaso grande en los Estados Unidos. 

Siguiendo la política de los últimos meses también se centra en la enfermedad COVID-19, incluyendo ocho artículos en este número; entre los que destacamos un artículo sobre el potencial de la inteligencia artificial a la hora de interpretar los estudios radiológicos de pacientes con neumonía COVID y el seleccionado para realizar la revisión que nos objetiva los diferentes hallazgos de TC de tórax de seguimiento a los seis meses después de una neumonía grave por COVID-19.

Motivos para la selección: La enfermedad por coronavirus ha puesto de manifiesto un antes y después en la sociedad que conocíamos hasta ahora, generando un impacto difícilmente cuantificable en las áreas más variadas de la vida humana. Es bien conocido su predominio y afectación pulmonar con el patrón de afectación característico de neumonía bilateral de predominio periférico, sin embargo, al tratarse de una entidad nueva,  se desconocen los efectos a largo plazo que dicha infección puede conllevar en el parénquima pulmonar. Por este motivo me pareció muy interesante y oportuno esta revisión sobre los diferentes hallazgos y resultados radiológicos  a los 6 meses de pacientes con neumonía COVID-19 previa.

Resumen:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) o SARSCoV-2, se ha convertido en una pandemia mundial. A mediados del mes de noviembre del 2020 esta enfermedad se ha encontrado en más de 200 países, con 56 millones casos confirmados y un millón y medio de muertes.

La TC de tórax ha jugado un papel crucial en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con neumonía COVID-19, publicaciones recientes han descrito que el 94% de los pacientes hospitalizados tienen hallazgos persistentes en el parénquima pulmonar en las tomografías computarizadas al alta.

El propósito del presente estudio fue evaluar los cambios pulmonares en tomografías computarizadas de tórax de seguimiento a los 6 meses y explorar los factores de riesgo de cambios de tipo fibrótico en el pulmón en pacientes que se recuperaron de graves neumonías por COVID-19.

Material y métodos.

Este estudio prospectivo fue realizado en el Hospital Wuhan Jinyintan y Wuhan Union Hospital. Se reclutaron prospectivamente 114 pacientes (80 hombres y 34 mujeres) con COVID-19 grave que habían sido dados de alta del hospital después del tratamiento por COVID-19 entre el 25 de diciembre de 2019 y el 20 de febrero de 2020.

Las tomografías computarizadas iniciales en cada participante del estudio se obtuvieron al momento del ingreso, así mismo, durante la primera semana de hospitalización, 104 pacientes se sometieron a pruebas de función pulmonar estándar para la capacidad vital máxima, volumen espiratorio forzado en 1 segundo, capacidad vital forzada, capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLco).

Los resultados se compararon con los de los participantes del grupo control emparejados por edad y sexo y se informaron como edades porcentuales de los valores predichos.

Los 114 pacientes se sometieron a exámenes de TC de seguimiento con una media de 175 días tras el estudio inicial previo, utilizando los mismos escáneres utilizados para las tomografías computarizadas iniciales. Todas las imágenes de TC fueron revisadas en orden aleatorio por tres radiólogos cardiotorácicos que no estaban al tanto de ningún hallazgo clínico o de laboratorio o de los resultados del paciente.

Para cada paciente con neumonía grave, los patrones de tomografía computarizada predominantes según el glosario de la Fleischner Society se enumeraron de la siguiente manera: opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, reticulación, enfisema, engrosamiento de la pleura adyacente, derrame pleural, presencia de nódulos o masas, panal de abejas, bronquiectasias. (puntuación por lóbulo, 0-5; puntuación máxima, 25). 

Los participantes se dividieron en dos grupos sobre la base de su tomografía computarizada de seguimiento de 6 meses: aquellos con evidencia de TC de cambios de tipo fibrótico (bronquiectasias por tracción, bandas parenquimatosas y / o panal de abejas)  en el grupo 1 y aquellos sin evidencia de TC de cambios de tipo fibrótico en el grupo 2.

Los hallazgos radiológicos objetivaron que  40 de los 114 participantes (35%) tenían un patrón fibrótico de novo. Los 74 participantes restantes (65% mostró una resolución radiológica completa o engrosamiento intersticial residual)

Después de la corrección para comparaciones múltiples, los participantes en el grupo 1 eran significativamente mayores que los del grupo 2 (edad media, 60 años vs 51 años), tenían una frecuencia cardíaca más alta al ingreso (media, 96 latidos por minuto frente a 87 latidos por minuto y otras comorbilidades, particularmente enfermedad pulmonar crónica (28% grupo 1 vs 6.8% grupo 2). También se evidenció que la mediana de la estancia hospitalaria fue más larga para los participantes del grupo 1 que los del grupo 2 (27 días frente a 15 días).

Comparación de los resultados y puntuaciones iniciales de la TC

Las tomografías computarizadas iniciales se obtuvieron una media de 17 días después del inicio de los síntomas, sin diferencia entre los dos grupos.

Después de la corrección para múltiples comparaciones, los participantes del grupo 1 tuvieron puntuaciones significativamente más altas para las lesiones totales y opacidades en vidrio esmerilado que los participantes del grupo 2.

Factores asociados con cambios de tipo fibrótico en el pulmón

El análisis multivariable identificó una edad mayor de 50 años, frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto al ingreso, estancia hospitalaria de 17 días o más, ventilación mecánica no invasiva como predictores independientes de cambios de tipo fibrótico en el pulmón.

Exploraciones de seguimiento

Se observó una disminución significativa en las puntuaciones de la TC para las lesiones totales y la consolidación en todos los participantes. Comparado con las tomografías computarizadas iniciales, las exploraciones de seguimiento tuvieron una significativa mayor frecuencia de nódulos o masas de tracción pleural interlobar, atelectasia pulmonar y bronquiectasia.

En el grupo 1 (participantes que exhibieron cambios pulmonares de tipo fibrótico de novo) se observaron cambios de tipo fibrótico en las exploraciones de seguimiento en el 35% de los pacientes.

En el grupo 2, de los 43 participantes (58%) que demostraron una resolución completa de las anomalías de la TC, 20 de los 34 participantes (59%) que se presentaron para el seguimiento mostraron resolución a los 3 meses, y los 23 restantes de 43 ( 53%) mostraron resolución a los 6 meses de seguimiento.

Hallazgos de seguimiento

A los 6 meses de seguimiento, siete de los 114 participantes (6,1%) todavía informaban de tos seca, 11 pacientes (10%) tenían expectoración y 16 pacientes (14%) experimentaron  una ligera disnea de esfuerzo.

De los 104 participantes que se sometieron a pruebas de función pulmonar, 27 (26%) presentaron difusión pulmonar anormal (DLco, 80% previsto).

Discusión

En el estudio, 40 de 114 participantes (35%) que se recuperaron de la neumonía grave por coronavirus de 2019 desarrollaron cambios de tipo fibrótico en el pulmón en los 6 meses posteriores; en este grupo, la mayoría de los cambios de tipo fibrótico (el 55%) se manifestaron en la TC de seguimiento a los 6 meses. Utilizando un análisis multivariable, se evidenció que la edad mayor de 50 años, la frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto en el momento de la admisión y la estancia hospitalaria de 17 días o más, el síndrome de distrés respiratorio agudo y la ventilación mecánica no invasiva fueron predictores independientes del desarrollo posterior de cambios de tipo fibrótico en el pulmón después de un seguimiento de 6 meses.

A los 6 meses de seguimiento, algunos pacientes todavía manifestaban síntomas respiratorios continuos, y el 26% de los pacientes presentaban anomalías de la difusión pulmonar, que ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes con cambios de tipo fibrótico. Se observaron disminuciones significativas en las puntuaciones de la TC para las lesiones totales, opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, y consolidación en la TC de seguimiento en comparación con la TC inicial.

Dos estudios han informado un aumento de la extensión de las opacidades en vidrio esmerilado y una disminución de la atenuación en la TC de seguimiento de la neumonía COVID-19, lo que puede indicar la regresión gradual de la inflamación y la reexpansión de los alvéolos.

El estudio, sin embargo, presenta varias limitaciones. La primera de ellas reside en el tamaño de la muestra que es pequeño y el seguimiento se llevó a cabo durante solo 6 meses. Pacientes con cambios de tipo fibrótico requieren un seguimiento más prolongado para determinar si los cambios de tipo fibrótico son permanentes, progresivos o reversibles.

A todo ello, hay que añadir la falta de correlación histológica como principal limitación. Se necesitan más estudios para explorar si los cambios de tipo fibrótico en las tomografías computarizadas representan una verdadera fibrosis patológica.

En resumen, las tomografías computarizadas de seguimiento obtenidas dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la enfermedad mostraron cambios de tipo fibrótico en el pulmón en más de un tercio de los pacientes que sobrevivieron a la neumonía grave de 2019 por coronavirus. Estos pacientes eran de mayor edad y tenían una enfermedad más grave durante la fase aguda. Sin embargo, las secuelas pulmonares a largo plazo de estos hallazgos de la TC aún se desconocen en gran medida.

Valoración personal:

Dado el contexto epidemiológico actual en el que nos situamos, este artículo me parece muy útil y relevante científicamente, con potencial aplicabilidad en el futuro a la práctica clínica de esta importante patología. El punto fuerte de la revisión es su buena estructuración  que permite repasar de manera concisa y clara los diferentes hallazgos y resultados del estudio y su posterior análisis estadístico, reflejado en mayor medida a través de tablas.

Como queda reflejado en el artículo, el principal punto débil es el pequeño tamaño muestral del estudio que sin embargo permite sacar conclusiones estadísticamente significativas acerca de la evolución radiológica en los 6 primeros meses tras la infección. En mi opinión, en algunos momentos el texto es algo repetitivo. Sin embargo, las ideas finales quedan lo suficientemente claras.

Juan Ramón y Cajal Calvo

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, R3

jramonycajalc@gmail.com

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Publicado en Radiology

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