Artículo original: Giganti F, Kirkham A, Allen C , Punwani S, Orczyk C, Emberton M, et al.Update on multiparametric prostate MRI during active surveillance: current and future trends and role of the PRECISE recommendations.American Journal of Roentgenology 2021; 216 (4): 943-951.
Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS).
DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23985
Palabras clave: active surveillance, MRI, PRECISE recommendations, prostate cancer.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RMmp (resonancia magnética multiparamétrica), PRECISE (estimación radiológica del cambio en la evaluación secuencial del cáncer de próstata), DWI (difusión), PSA (antígeno prostático específico), PIRADS v2.1 (sistema para informar y documentar los hallazgos en la próstata versión 2.1), ADC (coeficiente aparente de la difusión), PET (tomografía por emisión de positrones), PSMA (antígeno prostático específico de membrana), AJR (american journal of Roentgenology), cc (centímetros cúbicos), AJR (American Journal of Roentgenology).
Línea editorial del número:
La American Journal of Roentgenology es una revista de la American Roentgen Ray Society, de publicación mensual, que ha sido reconocida por más de 100 años como una de las mejores revistas de radiología a nivel mundial. Este mes ha sacado su volumen número 216, que consta de 44 artículos, y está dividido en diferentes apartados: artículos destacados, tomas de decisión según la evidencia, imagen de la mama, cardiotorácica, gastrointestinal, genitourinario, músculo-esquelético, cabeza y cuello, pediatría, radiología intervencionista, gestión clínica, artículos multidisciplinarios, cartas y otros contenidos.
Además del artículo que decidí revisar este mes, me gustaría destacar en primer lugar, las recomendaciones que hace el panel de expertos de la AJR sobre el papel del PET/TC 18 Fluciclovina y del PSMA para la detección temprana de metástasis en pacientes con cáncer de próstata y recidiva bioquímica incluso con niveles bajos del antígeno prostático (PSA), y que usualmente no son detectadas por las técnicas de imagen usadas generalmente, en segundo lugar las características radiológicas en la RM de un leiomioma uterino predictoras de buena respuesta tras la embolización de arterias uterinas, entre las cuales se destacan la localización (submucosa), hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 y en las imágenes con sustracción y, un volumen pequeño menor a 58 cc pretratamiento, y por último, no podía faltar el protagonista de moda: el SARS CoV-2, esta vez apareciendo como causante de una leucoencefalopatía diseminada en seis pacientes ingresados que presentaron clínica neurológica.
Motivos para la selección:
Decidí escoger este artículo porque desde hace un mes empecé a sumergirme en el mundo desconocido de la próstata, digo esto, porque a parte de que estamos poco o nada familiarizados con la anatomía normal de la misma, existen muchas incertidumbres en torno a este tema y no solo desde el punto de vista radiológico. Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, me pareció relevante hacer una revisión de este artículo que pretende brindar evidencia científica, disminuyendo de alguna forma una de las tantas incertidumbres en las que nos movemos día a día al enfrentarnos a estos pacientes.
Resumen:
La vigilancia activa se define como una estrategia conservadora para pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio, que consiste en no dar ningún tipo de tratamiento hasta que exista evidencia de progresión de la enfermedad. La elección de los pacientes que van a seguir esta estrategia va a depender no sólo de la estratificación del riesgo del cáncer, sino del estado clínico del paciente, el PSA,el resultado de la biopsia (puntuación de Gleason, el volumen aproximado del cáncer calculado a partir de un número de muestras positivas, así como la extensión máxima del cáncer dentro de una sola muestra). Sin embargo estos criterios están limitados por la poca evidencia científica, debido a que existen pocos ensayos clínicos aleatorizados. Los criterios de elección para la vigilancia activa más difundidos incluyen: pacientes con Gleason menor o igual a 6, T1c-T2a, PSA menor de 10 ng/ml, y densidad del PSA <0,15 ng/ml/ml.
Un tema de debate es la inclusión de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio en esta estrategia, ya que tienen un mayor riesgo de presentar un resultado desfavorable comparado con los pacientes con riesgo bajo. Se ha visto que cerca del 25% de estos pacientes son cánceres de alto riesgo (grupo mayor o igual a 3, invasión de vesículas seminales, y afectación ganglionar).Sin embargo, las guías de la National Comprehensive Cancer Network plantean la vigilancia activa como opción terapéutica en este grupo de pacientes con pronóstico favorable, determinado por el puntaje de Gleason (3+4), estadio T2 clínico, PSA entre 10 y 20 ng/mL y afectación tumoral de menos del 50% de las muestras tomadas.
La RMmp de próstata se ha convertido en una valiosa herramienta para optimizar la selección de pacientes que entraran en vigilancia activa debido a su alto valor predictivo negativo en torno a un 68-100%, para la detección de cánceres clínicamente significativos (Gleason ≥4+3 o una longitud máxima de 6 mm o más). También es útil para identificar aquellos pacientes que van a requerir una segunda biopsia, y permite mejorar la exactitud de la biopsia guiada y reducir sus complicaciones.
El protocolo de la RMmp incluye una secuencia potenciada en T2, difusión con altos valores b, mapa ADC, un estudio dinámico con contraste y el PI-RADS. Existen varios estudios con resultados prometedores y que sugieren como una buena opción la RM biparamétrica (sin contraste intravenoso), ya que disminuye los tiempos de máquina, reduce los gastos sanitarios, y aumenta la aceptabilidad por parte del paciente. Sin embargo, faltan ensayos clínicos aleatorizados para poder establecer este protocolo durante la vigilancia activa. Además, en el estudio PROMYS se ha visto que la administración de contraste no mejora la capacidad diagnóstica de las secuencias potenciadas en T2 y la difusión. Otro de los retos es definir la potencia del imán ideal y del uso de antenas (endorrectal o de superficie). No obstante no existe una clara recomendación sobre este ítem.
No existe un protocolo universal para definir la periodicidad de las biopsias en la vigilancia activa, sin embargo las guías que están más difundidas recomiendan que se repita la biopsia en diferentes momentos junto con un PSA y un RMmp. La periodicidad de estos controles va a variar en función del protocolo de cada institución.
Una revisión sistemática indicó que no hay una coherencia entre los informes radiológicos de RMmp, por lo que se decidió convocar a un grupo de trabajo para realizar una serie de recomendaciones preliminares, con el fin de estandarizar los hallazgos en la RMmp de aquellos pacientes que se encuentran en vigilancia activa, con el fin de distinguir la variabilidad del cáncer de próstata y la verdad progresión radiológica. A estas recomendaciones se les dio el nombre de PRECISE.
Las recomendaciones claves son:
- Las lesiones deben ser valoradas de acuerdo al PI-RADS o a la escala de Likert.
- Indicar el tamaño de las lesiones del estudio de base y del actual.
- Valorar si existe un cambio radiológico de la lesión según la escala PRECISE (1-5)
La escala PRECISE puntúa del 1 al 5 de la siguiente forma:
- Puntaje 1: desaparición de las características sospechas
- Puntaje 2: reducción del volumen y de la visibilidad de la lesión así como otras características sospechosas
- Puntaje 3: sin cambios
- Puntaje 4: aumento de tamaño, mayor visibilidad, así como de características sospechosas.
- Puntaje 5: extensión extracapsular, invasión de las vesículas seminales, afectación ganglionar, y metástasis óseas .
Definir la progresión radiológica constituye un reto, especialmente si los pacientes se realizan en máquinas, y con protocolos diferentes. Además tampoco existe un consenso sobre cómo se debe realizar la medición de las lesiones. A pesar de ello se aceptan 4 formas diferentes: el diámetro máximo, dos diámetros mayores, elipsoide o planimetría.
La planimetría es la medida más adecuada, sin embargo es la técnica que más tiempo consume. Mientras que la sola medida del eje máximo parece ser la más reproducible, y de acuerdo al PI-RADS v.2.1 deben realizarse en las secuencias dominantes siempre que sea posible (zona periférica: DWI y zona de transición: T2W). Otra de las limitaciones es que no existe un rango estipulado para definir la existencia de un crecimiento significativo, este ítem continúa en debate.
Otro aspecto controvertido lo constituye la valoración de la visibilidad de la lesión, porque como se ha mencionado anteriormente puede verse influenciado por nuestro equipo diagnóstico y el protocolo utilizado, así como también por medicamentos consumidos por el paciente. Por ejemplo, los inhibidores de la 5-alfa reductasa pueden disminuir la visibilidad de la lesión en la difusión, pero no en el T2-WI, haciendo que la valoración de la escala PRECISE tenga una dificultad ligeramente mayor. Este ítem es importante sobre todo en las lesiones que se encuentran en la zona periférica, donde la secuencia dominante es la difusión, de ahí que el radiólogo debe conocer los antecedentes farmacológicos del paciente, ya que además este medicamento suele disminuir el PSA.
Se ha aplicado el puntaje PRECISE de forma retrospectiva en 80 pacientes de dos centros diferentes para valorar la reproducibilidad interobservador, y se encontró que la concordancia entre los lectores intrapaciente e interpaciente era bastante buena en torno a un 79 y 81% respectivamente. Estos resultados demuestran que en manos de radiólogos expertos el puntaje PRECISE es reproducible. En otro estudio, se aplicó esta puntuación en 158 pacientes, a los que se les realizó biopsias de seguimiento y encontraron que el valor predictivo negativo del PRECISE 1-2 para la mejora de la puntuación de Gleason fue del 100%, lo que sugiere que sólo pacientes con PRECISE ≥ 3 en las imágenes de seguimiento deben volver a biopsiarse de forma rutinaria.
Las recomendaciones PRECISE buscan estandarizar el informe radiológico en los pacientes que están en vigilancia activa y de esta forma mejorar la comunicación existente entre el clínico peticionario y el radiólogo. No obstante es necesario la realización de análisis multicéntricos para poder definir con mayor precisión aquellas que deben ser tratadas de forma activa, y determinar los cambios radiológicos a través del tiempo.
Valoración personal:
Me he decepcionado un poco después de haber leído el artículo porque esperaba algo más concluyente. A pesar de ello he decidido reflejar a continuación lo positivo y lo negativo. Punto negativo: realmente todas las recomendaciones expuestas están en modo de prueba y no hay nada concluyente. Es lógico porque incluso todavía existen ítems que no están claros en el último PI-RADS.
Sin embargo como punto positivo: Me parece de vital importancia, el hecho de que se hayan planteado establecer por lo menos algunas recomendaciones preliminares para estandarizar los informes y de esta forma todos hablar en el mismo idioma, permitiendo que los estudios sean reproducibles a posteriori. Esto constituye un gran primer paso para poder hacer ensayos clínicos aleatorizados que permitan establecer pautas más concretas.
Laura L. Acosta Barrios
Hospital Regional Universitario de Málaga, R3
cbseram.com 
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