Artículo original: Khalatbari H, Wright JN, Ishak GE, Perez FA, Amlie-Lefond CM, Shaw DWW. Deep medullary vein engorgement and superficial medullary vein engorgement: two patterns of perinatal venous stroke. Pediatr Radiol. 2021;51(5):675-85.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-020-04846-3
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology, the Society for Pediatric Radiology, the Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology, and the Latin American Society of Pediatric Radiology.
Palabras clave: deep medullary vein, infants, magnetic resonance imaging, neonate, stroke, superficial medullary vein, thrombosis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: SWI (susceptibility weighted imaging), CSVT (cerebral sinovenous thrombosis).
Línea editorial del número: En este número de la revista Pediatric Radiology se hace mucho hincapié en el control de calidad y la seguridad de la RM, con algunos ejemplos: el uso del contraste i.v., el uso de anestesia o la realización de la RM en los niños con implantes. También hay un artículo interesante sobre lo bien que los residentes reconocemos los malos tratos infantiles o sobre el uso de la inteligencia artificial para el diagnóstico de raquitismo por radiografía.
Motivo de selección: Dentro del número de mayo de la revista hay una gran cantidad de artículos relacionados con el uso de la resonancia magnética y la seguridad (por sedación, contrastes, implantes etc…) así como del control de calidad de ésta. De los pocos artículos originales o de revisión que tratan sobre patología como tal, el que me ha parecido más interesante ha sido éste debido al gran repaso que hace sobre la vascularización venosa cerebral, su imagen y al exponer y desarrollar dos “nuevos” patrones de isquemia que, aunque escasos, revisten gravedad y convendría familiarizarnos con ellos.
Resumen:
La disrupción del flujo venoso cerebral y su importancia como causante de fenómenos isquémicos es cada vez más relevante. Especialmente en el caso de afectación de la microvasculatura venosa que suele implicar una serie de cambios variables a nivel cerebral, desde edema vasogénico o citotóxico a hemorragias. Algunos de los patrones que puede presentar son: CSVT superficial aislado, CSVT superficial asociado a ingurgitación de venas piales e intracerebrales, CSVT profundo con ingurgitación de venas medulares profundas y subependimarias, ingurgitación de las venas medulares profundas sin CSVT e ingurgitación de las venas medulares superficiales sin CSVT.
La importancia de la imagen para el correcto diagnóstico de este tipo de eventos isquémicos se hace evidente cuando es precisamente la afectación de los vasos pequeños y no la de los grandes la que da estos fenómenos. Hay que mencionar la importancia de la SWI, que permite un diagnóstico de estas entidades: la ingurgitación venosa de venas medulares profundas y la ingurgitación venosa de venas medulares superficial.
Drenaje venoso del cerebro
El drenaje venoso cerebral es complejo y habitualmente se divide en tres partes: el drenaje cerebral superficial, el drenaje cerebral profundo y el drenaje de la fosa posterior.
- El drenaje cerebral superficial drena la mayoría del córtex cerebral y de la sustancia blanca subcortical, y se divide en pequeños y grandes vasos.
- Pequeños vasos: compuesto por las venas intracerebrales superficiales – vena medular superficial, subcortical e intracortical – que drenan centrífugamente a las venas piales, en la superficie inmediata del córtex.
- Grandes vasos: venas cerebrales corticales y senos venosos superficiales (seno sagital superior y seno transverso) a los que drenan. Además de las venas cerebrales corticales que realizan anastomosis como la de Trolard y Labbé.
- El drenaje cerebral profundo drena la sustancia gris profunda y la sustancia blanca profunda y periventricular. También se puede dividir en pequeños y grandes vasos.
- Pequeños vasos: compuesto por las venas medulares profundas y venas subependimarias. Las venas medulares profundas convergen centralmente en forma de abanico y se unen directa o indirectamente a las venas subependimarias.
- Grandes vasos: compuestos por las venas cerebrales internas (a las que convergen algunas de las pequeñas venas profundas, junto a las venas basales de Rosenthal) – vena septal anterior, vena talamoestriada, vena lateral directa y vena atrial medial – las cuales drenan a las venas cerebrales internas que convergen junto con las venas basales de Rosenthal a la vena de Galeno.
Los sistemas de drenaje venoso superficial y profundo se encuentran conectados entre sí mediante anastomosis entre las venas medulares profundas y superficiales y mediante venas transcerebrales, que unen las venas piales con las subependimarias de forma directa. Estas anastomosis entre ambos drenajes tienen una eficacia limitada y no constatada.
Modalidades de Imagen
La ecografía permite la evaluación de las venas cerebrales y de los senos durales superficiales y es de bajo coste, móvil y no irradia, pero tiene una utilidad limitada. La alternativa hoy en día está en la RM con la venografía, pero sobre todo mediante las secuencias de SWI que permiten una evaluación de patología de pequeño vaso mostrando los patrones de isquemia aquí estudiados, así como una posible hemorragia asociada.
Infarto venoso perinatal
Las causas de infarto perinatal son diversas y resultan en infartos hemorrágicos o isquémicos. Estas últimas pueden estar causadas por una alteración del flujo arterial o del venoso, las cuales pueden sufrir una transformación hemorrágica.
Dentro de las diferentes formas de presentación de infarto perinatal por trombosis venosa, gracias a las secuencias de SWI, se han definido dos nuevos patrones de infarto perinatal venoso sin CSVT asociada, con sus características por imagen propias:
- Ingurgitación de venas medulares profundas: las condiciones que dan lugar a dicha ingurgitación varían desde la trombosis de senos durales, malformaciones vasculares o el síndrome de Sturge-Weber. Algunos de los signos que presentan son:
- En SWI o T2*: signo del pincel o del vaso prominente hipointenso, que describe la ingurgitación de las venas medulares profundas.
- En difusión o convencional: signo del iris, que define un área de restricción o hemorragia con forma de abanico en el territorio de las venas medulares profundas.
- Pueden asociar hemorragia intraventricular.
- Ingurgitación de venas medulares superficiales: se suele asociar a complicaciones durante el embarazo o alteraciones de la coagulación agudas y, menos frecuentemente, a traumatismos que provocan contusión, compresión u oclusión de las venas superficiales.
- Hemorragia subpial: colecciones focales de sangre entre la piamadre y el córtex cerebral. Dicha hemorragia conlleva, a su vez, cambios citotóxicos en el parénquima cerebral adyacente.
- En SWI o T2*: venas medulares superficiales prominentes.
- Puede asociar hemorragia intraventricular.
Fisiopatología del infarto venoso perinatal
Hay tres familias de fenómenos que pueden causar este estado: daño a la pared vascular, restricciones al flujo venoso y estados de hipercoagulabilidad.
Normalmente, la causa de un infarto venoso es multifactorial y es difícil señalar a un único culpable, pero conviene conocer sus factores de riesgo, siendo algunos de ellos: preeclampsia, diabetes, parto complicado, asfixia perinatal… los cuales pueden afectar al sistema venoso cerebral superficial (más frecuentemente), al profundo o a ambos a la vez.
Algunos autores sostienen que hay diferencias en los factores que dan lugar a afectación del sistema venoso superficial y venoso profundo, asociados estos últimos con factores como infecciones (bacterianas o virales) o coagulopatías.
Valoración personal:
Ventajas: buena explicación del sistema venoso cerebral, cómo funciona, sus partes, cómo se divide en superficial-profundo y cómo se comunican entre ellos ambos sistemas, con buenos esquemas. Además, también aporta una visión sobre cómo este sistema puede ser causa de infartos, cuándo hay que sospecharlo y qué se tiene que ver, explicando dos, relativamente nuevos, patrones de infarto venoso perinatal. También, explica bien los hallazgos asociados por RM (especialmente en SWI) asociados a ellos, junto con unas imágenes que permiten conocer los distintos patrones y hallazgos. Desventajas: no se hace mucho hincapié en los hallazgos por ecografía ni de cuándo se tiene que sospechar una causa de daño cerebral venoso (quizá porque da por hecho que se conocen).
Nader Salhab Ibáñez
Hospital Clínic Universitari de València, R2
cbseram.com 
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