Anomalías pulmonares intersticiales: entre la teoría y la práctica clínica

Artículo original: Interstitial lung abnormalities: new insights between theory and clinical practice. Ledda RE, Milanese G, Milone F, Leo L, Balbi M, Silva M, Sverzellati N. Insights Imaging. 2022 Jan 15;13(1):6.

DOI: https://dx.doi.org/10.1186/s13244-021-01141-z

Sociedad: European Society Radiology (@esr_journals)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: API (anomalías pulmonares intersticiales), TC (tomografía computarizada), TCAR (tomografía computarizada de alta resolución)

Línea editorial del número: Insights into imaging es la revista oficial de la European Society of Radiology. Este es el primer número de esta publicación del año 2022, conocida por sus interesantes y prácticas revisiones. Consta de 14 artículos, algunos de los cuales me han llamado especialmente la atención. Relativo al tema de inteligencia artificial y la radiómica, reseñar el artículo para detectar el punto de calibre en casos de obstrucción de intestino delgado por adherencias.  En relación con COVID-19, un estudio postmorten con RM 7T. En cuanto a temas más usuales de la práctica clínica, destacar una revisión en profundidad sobre emergencias traumáticas orbitarias, otra sobre tuberculosis pulmonar activa y otra sobre las características de los aneurismas de aorta de etiología infecciosa. Por último, el artículo que finalmente he elegido para revisar, anomalías pulmonares intersticiales: nuevas percepciones entre la teoría y la práctica clínica.

Motivos para la selección:  La interpretación de la TCAR es un proceso complejo, y el reconocimiento de anomalías intersticiales leves puede ser muy complicado. Los radiólogos representan la primera línea de detección y caracterización de API, pero debido a que los hallazgos suelen ser incidentales, esta entidad puede ser subestimada. Me pareció un artículo interesante y que a priori podría resultar muy útil en nuestra práctica diaria, no solo por su frecuencia, sino por su implicación a largo plazo para los pacientes, intentando hacer diagnósticos más precisos, más tempranos, que marquen un cambio de ruta en el manejo, tratamiento con terapias antifibróticas y pronóstico de estos pacientes.

Resumen:

Desde que las API se describieron por primera vez en fumadores de tabaco, numerosos estudios han intentado caracterizar estas anomalías en la TC, dejando preguntas sin respuesta. La Sociedad Fleischer ha publicado recientemente un documento de revisión que enfatiza en la importancia de que los radiólogos reconozcan e informen adecuadamente la API en su práctica de rutina.

Las API se definen como anomalías pulmonares de distribución difusa (no focales) y con al menos un 5% de extensión de una zona pulmonar (las zonas pulmonares superior, media e inferior están delimitadas por los niveles del arco aórtico inferior y vena pulmonar inferior derecha). Normalmente, se trata de individuos en los que no se sospecha EPI y, por lo tanto, son hallazgos incidentales.

Los hallazgos de la TC incluyen opacidades reticulares o en vidrio deslustrado, panal de abejas y quistes no enfisematosos. Los radiólogos deben informar qué regiones pulmonares están involucradas, ya que los diferentes patrones de distribución pueden tener implicaciones pronósticas.

En particular, Hatabu et al propusieron tres categorías TC de API: no subpleurales, subpleurales no fibróticas y subpleurales fibróticas, donde las características de la fibrosis pulmonar en la TC incluyen distorsión de la arquitectura (desplazamiento de fisuras, distorsión de las estructuras broncovasculares) con bronquiectasias por tracción y/o panal de abejas (o ambas). Se demostró que estas categorías están asociadas con diferentes riesgos de progresión y mortalidad. Por ejemplo, las API no subpleurales tienden a permanecer estables y no se correlacionan con una mayor mortalidad, mientras que con las API subpleurales fibróticas ocurre lo contrario. La distinción entre API fibrótica y no fibrótica es primordial pero complicada en la enfermedad temprana (por ejemplo, opacidades reticulares subpleurales leves), siendo la correlación histológica de la TC en este entorno variable. En un paciente, la reticulación subpleural limitada puede ser la única manifestación en la TC de fibrosis histológicamente avanzada, pero en otro puede no representar fibrosis en absoluto.

La exclusión de los nódulos centrolobulillares de la lista de características de las API representa un cambio significativo con respecto a las definiciones anteriores, y destaca la importancia de centrarse en aquellas anomalías de la TC que tienen más riesgo de progresión. Otros hallazgos de TC que se han eliminado de la lista de anomalías intersticiales potencialmente consideradas incluyen opacidades en vidrio deslustrado focales y unilaterales, ya que es poco probable que representen una enfermedad intersticial (típicamente bilateral), y en vidrio deslustrado irregulares y nodularidad de árbol en brote, especialmente si involucra los lóbulos inferiores, relacionado más probablemente con la aspiración.

El manejo de sujetos con API debe basarse tanto en las características clínicas como en la TC, incluso los individuos completamente asintomáticos deben categorizarse en riesgo de progresión o sin riesgo de progresión, simplemente de acuerdo con el patrón de la TC. Putman et al. observaron que la evidencia de anomalías reticulares subpleurales, cambios en los lóbulos inferiores y bronquiectasias por tracción se asociaron con un aumento de probabilidad seis veces superior de progresión radiológica. También reportaron que todos los casos que mostraban panal de abeja habían progresado durante los siguientes 5 años.

Las API son hallazgos que se detectan de manera incidental, pero pueden presentarse síntomas respiratorios, en cuyo caso dichas anomalías intersticiales probablemente representan una enfermedad pulmonar intersticial y solo se etiquetan temporalmente como API.

El documento de posición de la Sociedad Fleischner también enfatiza la importancia de informar los API en pacientes con cáncer, ya que aumenta el riesgo de desarrollar neumonitis grave como efecto secundario de los múltiples tratamientos. Además, estos sujetos son más propensos a sufrir complicaciones quirúrgicas, incluido el síndrome de distrés, lo que sugiere que las API podrían tener una implicación clínica que va más allá del riesgo de progresión hacia la fibrosis pulmonar.

Perspectivas futuras

Aunque el documento de la Sociedad Fleischner clarifica muchos conceptos, otros quedan aún por determinar, como en quién y cuándo se debe realizar una TC.

La progresión de la enfermedad en la TC tiene valor diagnóstico y pronóstico. Sin embargo, no está claro cómo debe evaluarse. Además, no está claro si, y en qué medida, el desarrollo de nuevos hallazgos deben considerarse signos establecidos de progresión de la enfermedad. Queda por definir si una mera progresión radiológica debe ser manejada independientemente de la presencia de síntomas respiratorios y si deben considerarse éstos, casos como avanzados. Hasta el momento se desconoce  el adecuado seguimiento clínico y radiológico. Se considera aceptable un seguimiento clínico de 3 a 12 meses junto con una TC repetida a los 12 a 24 meses para los pacientes con alto riesgo de progresión, en quienes se puede recomendar un seguimiento adicional después del primer año. Aún no se ha definido la frecuencia y la duración del seguimiento después del primer año, y aún debe analizarse el método óptimo para evaluar la progresión de estos hallazgos menores.

Cualquier radiólogo puede encontrarse con estos hallazgos y se espera que desempeñe un papel en su manejo, en su mayoría guiado por el riesgo de progresión y, por lo tanto, por el patrón de TC, ya sea fibrótico o no fibrótico. Además, puede brindar recomendaciones prácticas, sugiriendo un seguimiento radiológico para la fibrótica o una evaluación pulmonar para sujetos sintomáticos. Cabe destacar que los pacientes con antecedentes de EPOC y API tienen un mayor riesgo de fibrosis pulmonar y exacerbaciones de la EPOC.

Las técnicas de imagen cuantitativas, garantizan la objetividad y la reproducibilidad y también pueden emplearse de forma eficaz en las API. Sin embargo, se han descrito discrepancias significativas entre la evaluación visual y automatizada.

Por ejemplo, Jacob et al, observaron cómo las anomalías reticulares finas que se superponían en los vidrios deslustrados se puntuaban como meros vidrios y también,  cuando los cambios fibróticos (más a menudo en los lóbulos inferiores) progresan, las regiones pulmonares sanas (generalmente los lóbulos superiores) pueden expandirse de manera compensadora, como resultado de una respuesta compensatoria, y estos cambios pueden ser malinterpretados por el software cuantitativo, para el cual un volumen relativamente menor de pulmón fibrótico subestima la fibrosis.

Los avances recientes en el campo de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático parecen ofrecer grandes oportunidades en imágenes médicas, incluyendo la posibilidad de integrar datos radiológicos y clínicos, lo que ayudará a redefinir el riesgo real de progresión en el momento del diagnóstico y establecer la gravedad de la progresión.

Valoración personal:

El artículo es una revisión crítica del documento publicado recientemente por la Sociedad Fleischner y creo que es adecuado, tanto para enfatizar en los conceptos principales, como para analizar aquellas cuestiones que aún quedan sin respuesta. Su lectura es sencilla y se acompaña de imágenes muy ilustrativas. Establecer la extensión de las API mediante una evaluación puramente visual puede no ser una tarea fácil para los radiólogos, pero con esta revisión, al menos conocemos su existencia y nos familiarizamos con conceptos básicos. 

Patricia García García

Hospital Universitario La Princesa (Madrid), R3

patriciagarc@hotmail.com