Artículo original: Betancourt-Cuellar SL, Palacio DP, Kuperman Beneviste MF, Mawlawi Y, Erasmus JJ. Pitfalls and pearls in esophageal carcinoma. Semin Ultrasound CT MR. 2021; 42(6):535-541.
DOI: https://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2021.04.016
Sociedad: N/A.
Palabras clave: N/A.
Abreviatura y acrónimos utilizados: AJCC (American Joint Committee on Cancer), CIV (contraste intravenoso), EUS (Endoscopic Ultrasound), Gy (Grey), PET (tomografía por emisión de positrones), TC (tomografía computarizada), TNM (Tumor-Node-Metastasis).
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MR es una revista científica bimensual dedicada a la publicación de artículos dirigidos a la interpretación de las distintas pruebas de imagen utilizadas en el día a día de la práctica clínica. Los artículos publicados son solicitados de manera expresa a los diferentes autores. Cada uno de los diferentes números de esta publicación está dedicado a un campo en concreto de la radiología. En el caso del número al que pertenece este artículo, el tema a tratar es la radiología torácica, con un especial peso en los hallazgos radiológicos más útiles para el diagnóstico de la patología neoplásica pulmonar. También dedica un peso considerable a los cambios iatrogénicos producidos en el tórax, tanto por cirugías como tratamientos quimioterápicos y radioterápicos.
Motivos para la selección: De entre los diferentes trabajos que incluye el último número de Seminars in Ultrasound, CT and MR, el artículo seleccionado destaca por tratar sobre una patología mucho más infrecuente que la patología neoplásica pulmonar, el carcinoma esofágico. Esto condiciona una falta de familiaridad por parte del radiólogo con los hallazgos radiológicos que permiten un correcto diagnóstico y estadiaje. Con el fin de evitar posibles errores, me parece de gran interés el estudio de esta patología, y el artículo sobre el que trata esta revisión me parece un adecuado punto de partida.
Resumen:
El carcinoma esofágico es una patología cuya incidencia se encuentra en ascenso, llegando a causar 16.000 muertes anuales en EEUU. Para su correcto diagnóstico, disponemos de numerosas pruebas de imagen, útiles a su vez para el seguimiento posterior al tratamiento.
Estadiaje
Para el estadiaje de esta neoplasia, la American Joint Committee on Cancer (AJCC) emplea el sistema TNM, que tiene en cuenta la invasión local del tumor (T), su extensión ganglionar (N) y la presencia de metástasis (M).
T: Esta subcategoría viene determinada por el grado de invasión de la lesión tumoral en la pared esofágica:
- Tis: Displasia de alto grado intraepitelial.
- T1: Lesión que alcanza la lámina propia, mucularis mucosa o submucosa.
- T2: Infiltración de la muscular propia.
- T3: Infiltración de la adventicia.
- T4: Infiltración de estructuras adyacentes.
El uso de la TC nos puede ayudar en el distinguir aquellas lesiones que corresponden a un T4, al visualizar una pérdida del plano graso que separa el esófago con el resto de estructuras mediastínicas que se encuentran adyacentes. Sin embargo, para clasificar lesiones desde Tis a T3 se requiere un examen anatomopatológico.
El uso de estudios de PET-TC presenta una sensibilidad mayor para localizar lesiones incipientes aún no llamativas en la CT, debido a la captación del radiotrazador por parte de las células tumorales. No obstante, estos hallazgos son muy inespecíficos y pueden ser secundarios a esofagitis focal o úlceras esofágicas, una causa de error típica en la práctica habitual. Una situación a tener en cuenta es la visualización de una captación focal esofágica adyacente a una lesión tumoral esofágica primaria ya definida, la cual nos tiene que hacer sospechar en la presencia de una lesión satélite, habituales debido a la gran irrigación linfática del esófago.
Debido a las limitaciones de la TC y PET-TC, la prueba más utilizada para el estadiaje de la subcategoría T es la ultrasonografía endoscópica (EUS), alcanzando una sensibilidad en lesiones T1 del 88%.
N: La afectación linfática es la subcategoría con una mayor repercusión en el pronóstico del paciente. Viene determinada por el número de ganglios regionales afectos. Se consideran ganglios regionales todos aquellos periesofágicos localizados desde el esfínter esofágico superior hasta el eje celíaco. Adenopatías patológicas fuera de estos territorios se consideran afectación metastásica a distancia.
- N0: Ausencia de afectación ganglionar regional.
- N1: De 1 a 2 ganglios afectos.
- N2: De 3 a 6 ganglios afectos.
- N3: 7 o más ganglios efectos.
La TC es una prueba limitada para valorar la afectación ganglionar debido a que el criterio utilizado para diagnosticar adenopatías tumorales consiste en objetivar un aumento de su tamaño hasta alcanzar un eje corto mayor a 1 cm. Este hallazgo tan poco sensible condiciona que aquellos ganglios con infiltración microscópica no sean valorables mediante esta técnica. Además, existe también la posibilidad de falsos positivos debido a cambios secundarios debido a inflamación / infección en ganglios regionales.
Por otra parte, la PET-TC presenta una mayor sensibilidad para la afectación ganglionar, debido a la posibilidad de detectar captaciones patológicas de radiotrazador en adenopatías regionales que aún no han aumentado de tamaño de manera significativa. No obstante, al igual que en el caso de la TC, existe la posibilidad de falsos positivos por alteraciones de etiología inflamatoria o infecciosa.
El uso de EUS permite una caracterización muy detallada de las adenopatías periesofágicas, tanto de su tamaño como de su morfología y es la técnica recomendada por la AJCC para la determinación de la subcategoría N. Además, permite guiar punciones con aguja fina para realizar también un diagnóstico anatomopatológico. El mayor problema derivado de esta técnica viene dado por los casos de falsos positivos en punciones, debido a la contaminación de la muestra tras el paso de la aguja a través del tumor primario.
M: Esta categoría valora la presencia de enfermedad metastásica a distancia:
- M0: Ausencia de metástasis a distancia.
- M1: Presencia de metástasis a distancia.
El carcinoma esofágico tiene tendencia a la diseminación a distancia, observándose lesiones metastásicas en un 50% de los casos al diagnóstico. El estudio más adecuado para la estadificación de este aspecto es la PET-TC, mucho más sensible que la TC convencional y especialmente útil para aquellos casos en los que la localización de las lesiones es atípica. Debido a la poca especificidad de la captación de radiotrazador y que la presencia de metástasis a distancia determina el manejo del paciente, se recomienda realizar un diagnóstico anatomopatológico de las lesiones sospechosas.
Errores en el tratamiento y seguimiento
El manejo habitual de los pacientes con carcinoma esofágico es el uso de quimioradioterapia neoadyuvante con intervención quirúrgica posterior. Para la valoración de los pacientes después de recibir un tratamiento, se utiliza por lo general estudio de PET-TC. Hay varias entidades que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de recidiva tumoral, sometiendo al paciente a exploraciones e intervenciones innecesarias, de ahí la importancia de su conocimiento y estudio.
Esofagitis postradiación. La afectación inflamatoria del esófago tras recibir radioterapia es bastante frecuente, pudiendo llegar a ulcerarse. Estos cambios se visualizan en la PET-TC como áreas de aumento de captación de radiotrazador, lo que puede simular una recidiva de la enfermedad tumoral. Para distinguir estas dos etiologías podemos ayudarnos observando el patrón y la distribución de la captación:
- Captación de radiotrazador en esofagitis: Captación lineal, a lo largo de un segmento esofágico.
- Captación de radiotrazador tumoral: Típicamente focal.
Otro aspecto a tener en cuenta es el tiempo transcurrido desde el tratamiento. La esofagitis tras radioterapia se instaura clásicamente entre las dos o tres semanas después del inicio del tratamiento, con una resolución en 6 -12 semanas tras concluirlo.
En caso de dudas, la realización de estudios endoscópicos o toma de biopsias puede evitar diagnósticos erróneos.
Lesiones hepáticas postradiación. Incrementos focales de captación del parénquima hepático en estudios de PET-TC pueden ser secundarios a lesiones por el tratamiento radioterápico recibido por un tumor esofágico primario. Este tipo de lesiones se presenta en un 3-9% de los casos y puede producir un diagnóstico erróneo de afectación metastásica. Se producen típicamente en el lóbulo hepático izquierdo y caudado, 3 semanas tras el inicio del tratamiento, en pacientes que han recibido una dosis mayor a 30 Gy.
Estas lesiones hepáticas se manifiestan en la TC como áreas hipodensas de bordes bien definidos que no realzan tras la administración de CIV.
Podemos evitar un diagnóstico erróneo de las lesiones postradiación conociendo la localización típica dentro de los lóbulos hepáticos descrita previamente y siempre correlacionando con el tiempo transcurrido desde el inicio de la administración de radioterapia.
Captación de radiotrazador en el lugar de la anastomosis. La PET-TC es la prueba utilizada para evaluar la presencia de recurrencias en los pacientes que han sido sometidos a una resección esofágica con posterior anastomosis. Las recurrencias en el lugar de la anastomosis son raras, ocurriendo en aproximadamente el 7% de los casos, y se manifiestan como engrosamientos focales o circunferenciales asociados a un aumento de la captación de radiotrazador. No obstante, no es infrecuente visualizar un aumento de captación en la región de la anastomosis debido a cambios inflamatorios (normalmente secundaria a tratamientos previos). Por esta razón, conviene realizar estudios endoscópicos para evitar diagnósticos erróneos.
El uso de flaps omentales en las anastomosis tras resecciones esofágicas es una práctica habitual ampliamente extendida para evitar la aparición de dehiscencias. Esto puede producir focos de necrosis grasa, que visualizaríamos en la TC como estratificación de la grasa adyacente a la anastomosis o engrosamientos de densidad partes blandas. Además, esa necrosis grasa puede condicionar un aumento de la captación en la PET-TC debido a cambios inflamatorios. Estos signos radiológicos son fácilmente interpretables como una recidiva a nivel de la anastomosis, por lo que resulta de vital importancia vigilar a lo largo del tiempo estos hallazgos y objetivar que se mantienen estables en el tiempo o incluso desaparecen.
Valoración personal:
El artículo es una revisión bastante completa de los hallazgos radiológicos más útiles en el carcinoma esofágico. Me parece un gran acierto no solo incidir en aquellos signos útiles para el estadiaje, sino al mismo tiempo hacer un gran hincapié en qué otros hallazgos pueden hacernos caer en diagnósticos erróneos. Además, la inclusión de una pequeña revisión sobre el estadiaje TNM de esta neoplasia me parece de gran utilidad, debido a que son conceptos que se olvidan con facilidad si no se emplean a menudo. También destacaría la calidad y número de las imágenes incluidas en el artículo, que facilitan en gran medida los conceptos expuestos a lo largo del texto, especialmente cuando compara las diferentes técnicas de imagen.
Miguel Arribas Delgado
Hospital Universitario de Getafe, R2.
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