Diverticulosis de intestino delgado: hallazgos radiológicos, complicaciones y trampas

Artículo original: Lamb R, Kahlon A, Sukumar S, Layton B. Small bowel diverticulosis: imaging appearances, complications and pitfalls. Clin Radiol. 2022; 77(4):264-73.

DOI: doi: 10.1016/j.crad.2021.12.003

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), DIDF (divertículos de intestino delgado falsos), ID (intestino delgado), MPR (reconstrucción multiplanar), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), Tc99m (tecnecio 99 metaestable).

Línea editorial: Clinical Radiology publica en este mes de abril un nuevo número que se divide en varios bloques: una línea editorial sobre la promoción de la igualdad de oportunidades en radiología y oncología; una revisión de cuatro años de los traumatismos penetrantes en pacientes pediátricos; cuatro revisiones pictográficas (entre las que incluimos el artículo elegido), cuatro cartas de correspondencia y nueve artículos originales, cuatro de ellos de neurorradiología.  De este número destacaría las revisiones pictográficas, tanto la revisión de las lesiones vasculares mamarias como la de tomografía computarizada en la transposición de grandes vasos

Motivos para la selección: Esta revisión pictográfica merece ser revisada dado que la diverticulosis de ID es una entidad frecuentemente infradiagnosticada y a menudo desconocida debido a su escasa prevalencia. Los DIDF son causa de anemia, malabsorción y diarrea. Además, pueden presentar complicaciones potencialmente letales. 

Resumen: 

Los divertículos de ID se pueden clasificar en verdaderos (divertículo de Meckel como único ejemplo) y falsos. Los DIDF se generan por la herniación de las capas más internas de la pared intestinal (mucosa y submucosa) a través de la muscular propia en su punto de mayor debilidad, que es donde penetran los vasa vasorum en el borde mesentérico. En cambio, los divertículos verdaderos suelen ocurrir en el borde antimesentérico, y contienen las tres capas del intestino. 

La mayor parte de los DIDF ocurren en el duodeno (60-79%), seguidos del yeyuno (20-25%) e íleon (5%). La mayoría de los DIDF son asintomáticos, pero existen un conjunto de complicaciones que varían desde leves hasta potencialmente letales. 

DIDF no complicados

La falta de familiaridad de las características radiológicas en los estudios de TC resultan en su infradiagnóstico.  Los DIDF se caracterizan por:

  • Ser estructuras redondeadas u ovales sin válvulas conniventes. Se pueden apreciar mejor en MPR y con la función de scroll.
  • Tener paredes finas, casi imperceptibles debido a la ausencia de muscular propia.
  • Tener un cuello visible y más estrecho que el cuerpo del divertículo, dificultando así la salida del líquido una vez entra.
  • Ser múltiples.

La TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso en fase portal es la técnica diagnóstica de elección para su identificación y valoración de complicaciones. No se ha demostrado que el uso de contraste oral sea necesario.

COMPLICACIONES

Inflamación y perforación

La diverticulitis es la complicación más común de los DIDF, típicamente leve, asociando un mínimo disconfort abdominal. Se observa inflamación de un segmento corto de ID en el que no siempre se identifica el divertículo inflamado, resultando en una TC que muestra una inflamación perientérica de causa desconocida. La inflamación del divertículo causa un engrosamiento excéntrico del ID, con mayor afectación del borde mesentérico.

El diagnóstico diferencial de estos hallazgos es amplio, incluyendo ulceración, enfermedad de Crohn, perforación focal debido a cuerpo extraño o tumor. La existencia de otros divertículos apoya el diagnóstico y también suele ser útil revisar estudios previos. La cirugía suele estar reservada para casos de perforación franca, realizando resección y anastomosis primaria, mientras que el tratamiento conservador está indicado cuando existe inflamación y perforación localizada. 

Hemorragia

La hemorragia de los DIDF es poco frecuente pero potencialmente letal, siendo los DIDF yeyunales los que más frecuentemente sangran, y los ileales los que conllevan una hemorragia más severa.

Se debe realizar un estudio trifásico y una angiografía mesentérica si se demuestra un sangrado local. Aunque la embolización selectiva es la técnica terapéutica de elección, resulta poco práctica si existen múltiples divertículos responsables. Por ello, el tratamiento de la hemorragia severa debería ser la resección quirúrgica. El manejo conservador se reserva para casos seleccionados. 

Neumoperitoneo benigno

Los DIDF son una causa rara de neumoperitoneo benigno, definido como la presencia incidental de neumoperitoneo ante la ausencia de síntomas clínicos. En la TC se observa neumoperitoneo difuso, que no se explica por otra causa nada más que por la presencia de los DIDF. 

Obstrucción

Los DIDF pueden ser causa de obstrucción mecánica por varios mecanismos. El más común la formación de un enterocolito dentro de los DIDF que migra y obstruye distalmente.  El enterocolito puede no ser visible dependiendo del grado de calcificación, pero, al igual que ocurre con la impactación de una colelitiasis o bezoar, el intestino inmediatamente distal a la litiasis obstructiva se colapsa. El manejo suele ser quirúrgico, con enterotomía y extracción del enterocolito. Otras alternativas menos comunes son la resección de intestino delgado con anastomosis primaria, o manipulación manual del enterocolito a través del ID hasta que alcanza el ciego y puede ser expulsado.

Otros mecanismos de obstrucción debido a los DIDF incluyen la volvulación, la invaginación y la compresión externa del ID por los DIDF. 

Síndrome de Lemmel

El síndrome de Lemmel se define como la ictericia obstructiva debido a un divertículo periampular que comprime el hepatocolédoco, en ausencia de cálculo ni dilatación del conducto pancreático principal.

Las opciones terapéuticas incluyen la CPRE con esfinterotomía o la colocación de un stent biliar. La intervención quirúrgica es requerida en raras circunstancias y conlleva la diverticulectomía. 

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Divertículo verdadero secundario a la regresión incompleta del conducto onfalomesentérico durante el desarrollo embrionario. Se identifica como una estructura tubular en fondo de saco ciego que emerge del borde antimesentérico del íleon distal, en los 100 cm proximales a la válvula ileocecal, midiendo entre 3-6 cm de longitud. Aproximadamente el 50% de los pacientes contiene tejido ectópico, siendo la mucosa gástrica lo más frecuente. 

Las complicaciones suelen ocurrir en pacientes jóvenes debido a la obstrucción, hemorragia e inflamación. Entidades más raras incluyen la transformación maligna, torsión y volvulación del íleon en torno al divertículo de Meckel.

Hemorragia

Es la complicación más frecuente de la población pediátrica y es debido a la ulceración péptica de la mucosa gástrica ectópica. La gammagrafía con Tc99m demuestra acúmulo del radiofármaco en la mucosa gástrica, así como en el divertículo de Meckel. 

Obstrucción

La obstrucción intestinal es la complicación más frecuente en adultos. Se han descrito ocho mecanismos en los que el divertículo de Meckel causa obstrucción: 1) Invaginación; 2) Volvulación por la fijación persistente al ombligo; 3) Bandas mesodiverticulares; 4) Enterocolito libre; 5) Inflamación +/- absceso; 6) Impactación de cuerpo extraño; 7) Neoplasia; y 8) Herniación (hernia de Littre). En el caso de la invaginación, el divertículo puede invertir la luz del ID, mostrando asas de ID dilatadas proximalmente, con un punto de transición característicamente visualizado como “intestino dentro de intestino”, con anillos concéntricos y realce de la pared del ID produciendo una imagen en diana. La grasa mesentérica también puede introducirse en la invaginación. 

Diverticulitis de Meckel 

Se suele presentar en adultos y se define como la inflamación de la grasa circundante a una estructura en fondo de saco ciego en la línea media de la pelvis. La inflamación puede ocurrir durante la ulceración péptica de la mucosa gástrica ectópica, obstrucción del divertículo por un enterocolito o torsión del divertículo causando isquemia.

Tumor en el divertículo de Meckel

Suele ser infrecuente y diagnosticado incidentalmente en los análisis histológicos, siendo los tumores neuroendocrinos los más frecuentes. En los estudios baritados con contraste oral positivo se puede observar un defecto de repleción que representa el tumor.

TRAMPAS E IMITADORES

Divertículos imitando otras patologías: debido a su pared fina y a su nivel líquido, los DIDF pueden ser confundidos con abscesos, pseudoquistes pancreáticos y neoplasias quísticas, sobre todo cuando no es visible el cuello. La administración de contraste oral puede ayudar a demostrar su conexión con la luz intestinal. 

Divertículos simulando perforación: cuando los DIDF son múltiples y sin una pared visible pueden ser confundidos con burbujas de gas libre, sobre todo cuando uno de ellos se encuentra inflamado. Sin embargo, los DIDF siempre se encontrarán en el borde mesentérico del ID. 

Pseudosaculaciones en la enfermedad de Crohn: las pseudosaculaciones de la enfermedad de Crohn se deben a la inflamación asimétrica y fibrosis de la pared mesentérica del ID y pueden simular DIDF, pero se diferencian de éstos porque aparecen en el borde antimesentérico y contienen las tres capas de la pared. 

Valoración personal:

Es un manuscrito fácil de leer, que cuenta con muchas imágenes radiológicas y con varias ilustraciones explicativas. En contraposición, en el apartado de “pitfalls” sólo incluye tres posibilidades, y me extraña que siendo una entidad tan pasada por alto no tenga más diferenciales. 

Sofía Ventura Díaz

Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), R3

sofi9417vd@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology

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