Artículo seleccionado: Huang S, Liu CC, Li X, Wu Y, Liang C, Li W, Zhang M. Artery diameter ratio after recanalization in endovascular therapy for acute ischemic stroke: a new predictor of clinical outcomes. Neuroradiology (2022);64:785–93.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-021-02841-5
Sociedad: European Society of Neuroradiology-Diagnostic and Interventional (@ESNRad)
Palabras clave: Artery diameter, Endovascular therapy, Digital subtraction angiography, Cerebral edema.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADR (Relación Diámetro Arterial), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), DSA (Angiografía por Sustracción Digital), FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral), mRS (escala de Rankin modificada), NIHSS (escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud), TC (Tomografía Computarizada), TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction).
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de las sociedades europea y japonesa de neurorradiología, entre otras. En el mes de abril cuenta con 22 artículos que abarcan temas muy variados, destacando el papel de la inteligencia artificial en el triaje de estudios de TC , y la estrella de la edición, la trombectomía mecánica. Giran cuatro de los artículos en torno a ella: el uso del stent Tigertriever 13 en oclusiones de vasos intracraneales distales y medianos ese stent, un metánalisis sobre las revascularización de las lesiones en tándem, la influencia de la insuficiencia renal en los resultados neurológicos en pacientes en los que se les ha realizado un tratamiento endovascular, y el análisis un nuevo predictor de resultados clínicos como es el artículo que reviso a continuación.
Motivo para la selección: el ictus isquémico es una patología de alta prevalencia y elevada morbimortalidad, del que se plantean continuamente nuevos protocolos y técnicas para conseguir un manejo óptimo del paciente. Este artículo merece ser revisado por la importancia que tiene el estudio de nuevos parámetros que puedan dar información predictora, así como para comprender las limitaciones de escalas de uso habitual como la escala TICI.
Resumen:
El ictus isquémico agudo tiene una gran variedad de mecanismos de autorregulación para restaurar el FSC en el área de infarto, siendo el primer paso la dilatación de los vasos y la activación de colaterales. La técnica diagnóstica por excelencia es la DSA, que permite identificar el vaso responsable, establecer la circulación colateral, el drenaje venoso y mostrar el resultado del llenado tras la recanalización. La terapia endovascular constituye una gran herramienta y es por ello por lo que a diario se utilizan numerosos predictores de resultados clínicos, como son la escala TICI y la valoración de colaterales.
En los estados isquémicos precoces, la vasodilatación cerebral y el aumento de volumen sanguíneo traducen la existencia de penumbra, que está relacionada directamente con buenos resultados. Cuando la isquemia permanece, se produce un daño vascular causando una disfunción vasomotora que puede dar lugar al colapso venoso y cambios morfológicos.
El objetivo de este estudio es observar los cambios en los diferentes diámetros arteriales tras la recanalización de pacientes con ictus isquémico agudo, para encontrar la relación entre los estados de llenado arterial y los resultados clínicos.
Para ello se recopilaron pacientes diagnosticados de oclusión proximal M1 o M2 de ACM con recanalización confirmada (TICI grado 2b o 3). Para calcular el ADR, se midió en primer lugar el diámetro del segmento M1 a 5mm del segmento inicial de la ACM y la medida del diámetro de M2 fue a 10 mm de la parte proximal del segmento M3. La ADR tras la recanalización se calculó como el diámetro del segmento M2/diámetro del segmento M1. Se realizó el promedio de 3 mediciones para reducir el error y se tomó como valor de referencia de ADR el 0,6 por ser el observado en datos anatómicos microquirúrgicos previos.
Los 143 pacientes incluidos se dividieron en dos grupos: 62 de ellos (43,36%) tenían un ADR<0,6, en los que el diámetro de la arteria distal del segmento M2 era relativamente menor y el grupo con ADR ≥ 0,6 (81 pacientes, el 56,64% de la muestra) mostró que el diámetro de la arteria distal del segmento M2 era relativamente normal o más grueso.
Se evaluaron diferentes características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en función del grupo al que pertenecieron. Entre los resultados obtenidos, destaca la disminución significativa del NIHSS de admisión y al alta en el grupo con ADR ≥ 0,6, que no se observó en el otro grupo. Además, a los 90 días se observó una independencia funcional significativamente menor en el grupo ADR<0,6 que en el grupo contrario.
Los resultados de este estudio demuestran que los pacientes con diámetros aumentados tienen tiempos de isquemia más cortos y volúmenes de infarto central más pequeños que aquellos pacientes con arterias de diámetros menores. Al ingreso, el grupo con ADR>o igual a 0,6 tenía un ASPECTS más alto, mejor puntuación colateral y un tiempo imagen a recanalización más corto.
Realizando el análisis de curvas ROC para ADR con el objetivo de ser una variable predictora de malos resultados, confirmó que 0,6 ADR como el mejor valor de corte tenía una alta sensibilidad (75,81 %) y especificidad (85,19 %) para distinguir mRS > 2 a los 90 días.
Las curvas ROC también indican que la ADR tiene capacidad para distinguir la probabilidad de desarrollar edema cerebral y hemorragia intracraneal severa. Esto se explicaría por el fallo de la capacidad de autorregulación de la resistencia vascular, que produciría una elevación patológica de la presión hidrostática, con la consiguiente aparición de edema cerebral y transformación hemorrágica. Es decir, que los cambios morfológicos de los grandes vasos proximales también pueden aparecer tras la recanalización. Sin embargo, se ha observado que el cambio morfológico es más evidente en las arterias distales que en las proximales ya que es ahí donde se produce mayor cambio en los gradientes de presión vascular.
Pacientes con mismos valores de escala TICI pueden presentar distintos ADR. Un aumento de diámetro tras la recanalización traduce una autorregulación presente, mientras que si el diámetro disminuye puede estar relacionado con la pérdida del mecanismo autorregulador por lesión vascular. Por tanto, la obtención de ADR bajos pueden predecir malos resultados, mejorando aún más la precisión de la evaluación intraoperatoria y la intervención temprana de complicaciones postoperatorias.
La limitación fundamental del estudio fue la agrupación en el mismo grupo de ADR normales y elevados, pudiendo resultar interesante comparar por separado los ADR normales con los que muestran disminución y elevación respectivamente.
Como conclusión fundamental del estudio se puede considerar que la disminución de la ADR puede ser la manifestación clínica indirecta de la pérdida de los mecanismos de autorregulación, constituyendo entonces un parámetro con sensibilidad y especificidad relativamente altas para distinguir complicaciones postoperatorias.
Valoración personal:
A pesar de parecer un estudio complejo por el análisis de un nuevo factor predictor, los autores presentan una clara explicación de cómo realizar las medidas y el cálculo de este. Añaden a lo largo del artículo varias representaciones gráficas, así como imágenes para ilustrar la toma de medidas, que facilitan la comprensión. Me ha gustado que la interpretación de los resultados se explique gracias a la fisiopatología de los mecanismos de regulación. Te invitan con ello a razonar de manera sencilla la necesidad de incorporarlo por la información adicional que traduce, respecto a escalas de uso habitual.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R1
cbseram.com 
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