Artículo original: Hilla A, Ullberg T, Ramgren B, Wassélius J. Computed tomography in acute intracerebral hemorrhage: neuroimaging predictors of hematoma expansion and outcome. Insights into Imaging (2022) 13:180.
Sociedad: European Society of Radiology (ESR) (@ESR_Journals).
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-022-01309-1
Palabras clave: Intracerebral hemorrhage, Computed tomography, Imaging, Volumetric measurement, Outcome prognostication
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HIP (Hemorragia intraparenquimatosa), PACS (Picture Archiving Communication System), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial del número:
Insights into Imaging es una revista online de la European Society of Radiology (ESR), revisada por expertos y con acceso abierto a través de la plataforma SpringerOpen. Se especializa en revisiones críticas, guías, estatutos, estrategias y formación en radiología, de forma actualizada, a través de la publicación de artículos originales y revisiones del “estado del arte”, así como guías y recomendaciones de las principales sociedades de radiología de Europa.
Entre sus publicaciones del mes de noviembre se incluyen artículos interesantes acerca de la mejora en la calidad de estudios de radiología, uno de ellos en el ámbito de los cuidados intensivos, así como del uso de inteligencia artificial en estudios cardiovasculares.
Motivos para la selección: La hemorragia intraparenquimatosa (HIP) es un cuadro grave y un hallazgo relativamente frecuente en estudios por tomografía realizados en la urgencia. El diagnóstico debe hacerse de forma rápida para poder establecer la conducta a seguir, la cual también depende de la causa y del riesgo de expansión del sangrado así como de otros factores pronósticos. Este artículo se enfoca en los hallazgos de neuroimagen en estudios por tomografía sin contraste, útiles para determinar la etiología de la HIP, y para predecir la expansión del hematoma así como su pronóstico clínico.
Resumen:
La HIP espontánea consiste en un sangrado intracraneal no traumático y corresponde con el 10 – 20% de los ictus a nivel mundial, siendo el más fatal, con una mortalidad a 30 días del 40% y a 1 año hasta del 60%. Entre los supervivientes se observa un deterioro en la calidad de vida. El diagnóstico rápido y la identificación de la causa es clave en la toma de decisiones terapéuticas.
Los factores de riesgo más importantes para la HIP son la hipertensión arterial y la angiopatía amiloide, siendo la enfermedad de pequeño vaso secundaria a estas entidades su principal etiología. También son factores de alto riesgo el tratamiento anticoagulante y la edad. Clínicamente se puede establecer un mayor riesgo en función de escalas, combinadas o no, con hallazgos en imagen.
Técnicas de neuroimagen en la HIP:
TC sin contraste endovenoso: Es el gold standard en el diagnóstico de la HIP. El hallazgo típico es una colección hiperdensa en fase aguda, aunque en la fase hiperaguda es posible verla isodensa con respecto a la sustancia gris. En la fase subaguda (días – semanas) se observa isodensa con respecto a la sustancia blanca, y en la fase crónica (semanas – meses), la colección se hace hipodensa.
Angio-TC: puede ser útil para establecer la etiología del hematoma, y aunque no es frecuentemente utilizada, las sociedades americanas en sus guías para el manejo de pacientes con HIP del 2022, sugieren su realización en las primeras horas de los síntomas para identificar los pacientes con riesgo de expansión del hematoma.
RM: Muy útil y con múltiples ventajas, pero raramente utilizada debido a su coste y menor disponibilidad.
Rol de la neuroimagen en la HIP: Determinar la etiología y establecer el pronóstico.
Determinar la etiología basada en la localización:
- Hemorragias profundas no lobares (ganglios basales, tálamo, tronco del encéfalo y cerebelo), usualmente relacionadas con microangiopatía hipertensiva.
- Hemorragias lobares: en relación con angiopatía amiloide.
Establecer el pronóstico:
- Volumen: Predictor más importante de mortalidad y pronóstico a 30 días. Los hematomas con volumen >60 ml se asocian con una tasa de mortalidad >90%, y aquellos >30 ml con mayor expansión del hematoma y dependencia funcional.
- Localización: Los hematomas infratentoriales y los localizados en el brazo posterior de la cápsula interna y el tálamo se relacionan con peor pronóstico.
- Forma y densidad: Los hematomas con morfología irregular se asocian con mayor edema perihematoma y riesgo de expansión en las primeras 24 hrs.
- Edema perihematoma: puede ser vasogénico y citotóxico. Factor pronóstico independiente para muerte y dependencia.
- Expansión del hematoma: definido en algunos estudios por un aumento > 33% o > 6 ml en el volumen del hematoma comparado con el basal, y en otros, por un incremento >12,5 ml. La expansión se asocia con hematomas de gran volumen, mayor puntuación de NIHSS, mayor mortalidad y dependencia funcional.
- Extensión intraventricular e hidrocefalia: Presente en el 45% de las HIP, siendo más frecuente en las talámicas y del caudado. Se asocia a deterioro neurológico y peor pronóstico.
Marcadores específicos del riesgo de expansión del hematoma y del pronóstico en angio-TC y TC sin contraste:
AngioTC:
- Spot sign: >1 foco de contraste dentro del hematoma. Indica sangrado activo.
TC sin contraste:
- Signo del remolino: Zonas hipodensas dentro de las zonas hiperdensas del hematoma. Representa sangrado activo.
- Signo del agujero negro: Área de hipodensidad redondeada dentro del hematoma hiperdenso, con una diferencia de, al menos, 28 UH. Traduce sangrado en diferentes estadios.
- Signo de la mezcla: Zona de mezcla de áreas hiperdensas e hipodensas, con límites definidos.
- Signo de la isla: >3 hematomas pequeños rodeando el hematoma principal, o >4 con otra morfología que se conectan (todos o parte de ellos) con el hematoma principal. Se asocia a focos de sangrado por rotura arteriolar ocasionada por el hematoma principal.
- Signo del satélite: Cualquier hemorragia pequeña a < de 20 mm de distancia del hematoma principal.
Métodos para la valoración del volumen del hematoma:
– Manual: puede ser realizado en la mayoría de los PACS utilizando fórmulas que toman en cuenta el mayor diámetro del hematoma, así como el grosor y números de corte. Estas fórmulas no son exactas y pueden infraestimar o sobreestimar el volumen del hematoma según la morfología del mismo, por otra parte, van quedando en desuso debido a que se necesita mucho tiempo para su cálculo, y a que actualmente existen otros métodos más precisos..
–Semiautomático: métodos asistidos por computador en el que el operador establece un parámetro y el sistema completa el cálculo. Ejemplo: Herramienta Sectra para la medición del volumen.
–Automáticos: basados en inteligencia artificial, con limitaciones para la medición del volumen y para sangrados < 5mm:
- QER/qQuant (Qure.ai, Mumbai, India).
- The Rapid ICH (Ischemia view Inc., Menlo Park, California, Estados Unidos de América).
- CINA ICH (Avicenna.AI, La Ciotat, Francia) de Canon.
Conclusión:
Existen diversos signos en la TC sin contraste endovenoso y en la angio-TC que son importantes predictores de expansión del hematoma, mortalidad y el resultado funcional de los pacientes con HIP, por lo que son características que deben considerarse a la hora de realizar el informe radiológico.
Valoración personal:
En este artículo se hace una revisión de los principales signos radiológicos que se relacionan con mayor expansión del hematoma en las hemorragias intraparenquimatosas así como de los hallazgos asociados a peor pronóstico.
Es un tema importante debido a que se trata de una patología frecuente en urgencias, y nos ayuda realizar una mejor descripción de los hallazgos importantes en la imagen, lo que puede guíar a una mejor toma de decisiones terapéuticas.
Como punto mejorable, siendo el volumen del hematoma un aspecto tan importante en el pronóstico, considero que habría que ahondar un poco más en los métodos semiautomáticos más comúnmente disponibles.
Ana Karina Portillo Villasmil.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, R3
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