Título de la revisión: Revisitando el ciego: revisión multimodal de las enfermedades cecales
Artículo original: Torres US, Caiado AHM, Tiferes DA, Bretas EAS, Ueda SKN, Chamié LP, et al. The cecum revisited: a multimodality imaging case-based review of common and uncommon cecal diseases. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2022;43(6):455-65.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2022.06.004
Sociedad: N/A
Palabras clave: –
Abreviaturas y acrónimos: CU (colitis ulcerosa), EC (enfermedad de Crohn), GIST (tumores del estroma gastrointestinal), SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), TC (tomografía computarizada), TEL (tumores de extensión lateral).
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una revista de carácter bimensual que contiene artículos de todas las subespecialidades de la radiología. Cada número tiene una estructura monográfica sobre un tema en concreto, como en este caso, donde se lleva a cabo una amplia revisión sobre patología abdominal gastrointestinal, especialmente del hígado y del colon. A destacar los artículos sobre el estadiaje y re-estadiaje del cáncer de recto, otro sobre recomendaciones de la colonoscopia virtual y por último otro sobre patología vascular hepática.
Motivos para la selección: la mayoría de artículos incluidos en este número son revisiones así que he escogido un tema que fuese algo distinto y que tuviese una patología variada. Como radiólogos nos enfrentamos continuamente a casos de dolor en fosa iliaca derecha y no todo es apendicitis, así que conocer la diversa patología del ciego puede ayudarnos a tener un diagnóstico diferencial amplio para poder dar con la clave diagnóstica.
Resumen del artículo:
El artículo comienza con un repaso anatómico sobre el ciego y sobre su desarrollo embriológico. Según su morfología existen cuatro tipos de ciego descritos por varios autores: normal, exagerado, cónico y cuadrado, siendo el más frecuente el primero de ellos. Tras una descripción de su aporte vascular y linfático se detalla su patología:
Procesos inflamatorios / infecciosos
Diverticulitis. La diverticulitis cecal es un causa infrecuente de dolor abdominal y su presentación puede simular una apendicitis aguda. A diferencia de la diverticulosis sigmoidea, los divertículos en el lado derecho se pueden observar en pacientes jóvenes y de ascendencia asiática. Los divertículos cecales suelen ser solitarios y se suelen complicar más que el resto de divertículos, con mayor tasa de perforación y peritonitis. Algunos autores sostienen que los divertículos cecales podrían tener un origen congénito formándose a lo largo de la sexta semana de desarrollo embriológico. La presentación de la diverticulitis cecal es similar al resto de diverticulitis, visualizando un engrosamiento focal de la pared del ciego con cambios inflamatorios a su alrededor.
Tiflitis. También conocida como colitis neutropénica. Se trata de una enterocolitis aguda que se desarrolla en pacientes con bajos niveles de plaquetas, generalmente pacientes que han recibido quimioterapia y que tienen procesos hematológicos de base, así como pacientes inmunodeprimidos. Es un proceso inflamatorio que típicamente asienta sobre el ciego pero que puede afectar a cualquier estructura gastrointestinal, pudiendo desarrollar isquemia, necrosis, bacteriemia, hemorragia y perforación. En la TC se observa engrosamiento mural con edema y/o necrosis, abundante inflamación pericólica, neumatosis, neumoperitoneo y ascitis.
Tuberculosis. La tuberculosis abdominal se puede manifestar como adenopatías, enfermedad peritoneal, gastrointestinal o visceral; y la localización más frecuente de la tuberculosis gastrointestinal es la región ileocecal seguido del yeyuno y del colon. El cuadro clínico es inespecífico y por imagen se visualiza engrosamiento asimétrico de la válvula ileocecal y del ciego junto con numerosas adenopatías pericecales con necrosis caseosa (áreas centrales hipodensas) así como afectación peritoneal difusa. Estas alteraciones pueden confundirse con otras patologías gastrointestinales como la EC, la CU, el cáncer de colon, la colitis isquémica o la amebiasis intestinal, por lo que el diagnóstico puede llegar a ser complicado.
Paracoccidioidomicosis. Se trata de una infección fúngica originaria de las áreas rurales de Latino América que afecta a los pulmones, ganglios linfáticos, adrenales y piel. Aunque la afectación intestinal es menos frecuente y sus alteraciones son inespecíficas, su presentación en imagen puede simular a la del cáncer de colon.
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. La EC se caracteriza por una inflamación transmural y puede afectar a cualquier punto del tracto gastrointestinal desde la boca hasta la zona perianal, con mayor predilección por el íleon terminal y el ciego (se estima que un 25% de los pacientes tienen colitis, un 25% ileítis y un 50% ileocolitis). En la CU la afectación del ciego suele ocurrir de manera concomitante con la afectación de otros segmentos colónicos y no asocia fístulas ni tractos sinusales. Los hallazgos por imagen en la EC son el engrosamiento segmentario de la pared intestinal, estenosis luminales, reticulación de la grasa mesentérica, ganglios linfáticos mesentéricos prominentes y lesiones salteadas, esto último característico de la EC y que permite su distinción de la CU.
Neoplasias
Adenocarcinoma. El 95% de las masas cecales son adenocarcinomas y en torno al 20% de los carcinomas de colon se localizan en el ciego. Se manifiestan como una masa intraluminal o como un engrosamiento focal asimétrico o concéntrico de la pared intestinal, con cambio abrupto entre la pared normal y la patológica. En concreto el cáncer de ciego se puede presentar como una invaginación intestinal o como una obstrucción del intestino delgado. Cuando existe reticulación de la grasa pericólica puede traducir invasión serosa, aunque esta alteración puede confundirse con los cambios producidos por un proceso inflamatorio subyacente, lo que puede llevar a errores diagnósticos. La TC ha demostrado una buena sensibilidad para la detección de lesiones que invaden más allá de la pared intestinal (neoplasias T1-T2 vs T3-T4), pero la invasión mural sutil todavía supone un reto diagnóstico.
Tumores de extensión lateral. Los TEL son neoplasias epiteliales que miden más de 1 cm con un eje vertical pequeño, que se extienden lateralmente a través de la pared colónica. Más de un tercio de las TEL contienen displasia de alto grado o cáncer invasivo tras el análisis histológico. Según su morfología endoscópica son polipoides (tipo granular) o no polipoides (tipo no granular). Su detección es más difícil que las lesiones sésiles o pediculadas, pero para su correcta visualización la TC-colonoscopia puede ser útil.
Linfoma. Los linfomas del colon y recto representan un 10-20% del total de linfomas digestivos, siendo el linfoma no Hodgkin la variante más frecuente. Se presentan como una lesión focal (polipoide, infiltración circunferencial con ulceraciones/cavidades…) o difusa (forma ulcerativa o nodular) y pueden asociar adenopatías mesentéricas/retroperitoneales. Es importante distinguir entre linfoma colónico primario o secundario.
Sarcoma de Kaposi. Lesión mesenquimal de bajo grado que afecta a vasos sanguíneos y linfáticos. Aunque su localización primaria es la piel, la enfermedad diseminada puede afectar al tracto gastrointestinal. Existen cuatro variedades de sarcoma de Kaposi, destacando la forma asociada al SIDA ya que es la que más frecuentemente compromete al aparato digestivo. Se manifiesta como una masa hipercaptante con ganglios linfáticos regionales.
GIST y tumor carcinoide. La localización cecal de estos tumores es bastante rara, presentando las mismas características por imagen que en el resto de localizaciones gastrointestinales.
Miscelánea
Vólvulo, báscula cecal y hernia interna. El vólvulo cecal se trata de una torsión del ciego alrededor del mesenterio: el signo del remolino, el signo del pico de pájaro o una posición anómala del ciego fuera de la fosa iliaca derecha ayudan a su diagnóstico mediante TC. La báscula cecal está causada por una falta de fijación del ciego a su meso, lo que genera que se pliegue y que se localice anterior y superior al colon ascendente, localizándose en la mitad del abdomen. La falta de rotación axial ayuda a diferenciar el vólvulo de la báscula cecal. Las hernias internas del ciego son extremadamente raras, la mayoría producidas a través del foramen de Winslow .
Pseudoobstrucción colónica aguda (síndrome de Ogilvie). Es una distensión masiva del colon en ausencia de causa obstructiva asociada a diversos procesos médicos subyacentes o cirugías recientes. Se incluye en esta revisión porque generalmente afecta al ciego y al colon ascendente. Conlleva alta tasa de complicaciones como isquemia o perforación, por lo que es vital su diagnóstico precoz.
Endometriosis. Hematoma cecal. Patología que suele ser infrecuente que tenga su asiento en el ciego pero que se incluye en el diagnóstico diferencial realizado en la revisión.
Valoración personal:
Artículo bien estructurado y de fácil lectura que repasa ampliamente la patología cecal, quizás de una manera muy sencilla porque dedica poco espacio a la descripción radiológica y bastante al resto de aspectos no radiológicos, lo que puede convertirlo en algo repetitivo. Como punto positivo a destacar contiene numerosas imágenes representativas que aportan valor y calidad al mismo, mostrando al menos una imagen para cada entidad.
Juan José Maya González
Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, R4
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