Artículo original: Tanaka, M. E., Keefe, N., Caridi, T., Kohi, M., & Salazar, G. (2023). Interventional Radiology in Obstetrics and Gynecology: Updates in Women’s Health. RadioGraphics, 43(3).
DOI : https://doi.org/10.1148/rg.220039
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AU (arterias uterinas), CEAP (clinical etiological anatomic physiologic), EAU (embolización de arterias uterinas), EPA (espectro de placenta ácreta), EVP (enfermedad venosa pélvica), PSA (pseudoaneurisma), SVP (symptoms varices patophysiology), Venas gonadales (VG), venas ilíacas internas (VII), vena cava inferior (VCI).
Línea editorial: Lanzada por la Sociedad Radiológica de América del Norte (RSNA) en 1981, RadioGraphics es una de las principales revistas educativas en radiología. Cada edición mensual presenta de 15 a 20 artículos centrados en la práctica que abarcan el espectro completo de subespecialidades radiológicas. Este mes, Radiographics, destaca artículos relacionados con la inteligencia artificial, la PET/TC y la angiografía con catéter.
Motivos para la selección: En el número anterior del club bibliográfico ya se comenta como el número de artículos publicados en relación con la radiología intervencionista es creciente en las revistas. Es un área en continuo crecimiento y reinvención que llama mi atención. Por este motivo quise acercarme al mundo del intervencionismo y seleccioné este artículo.
Resumen:
En este artículo se revisan los últimos avances y actualizaciones en la radiología intervencionista acerca de la enfermedad venosa pélvica (EVP) y aquellas enfermedades de la patología femenina tratadas mediante embolización de las arterias uterinas.
Enfermedad venosa pélvica
La EVP es el espectro de signos y síntomas que derivan de la alteración de las venas pélvicas. Es una enfermedad poco comprendida, no existe una terminología ni criterios diagnósticos especificados y es por ello una patología infradiagnosticada.
Fisiopatología
El útero se drena por cuatro venas principales, su porción superior drena al plexo uterino a través de las venas ilíacas internas (VII) derecha e izquierda y su porción inferior drena al plexo uterino u ovárico a través de las venas gonadales (VG) derecha e izquierda, que drenan a su vez en la vena cava inferior y vena renal izquierda respectivamente.
Tanto las VG como las VII presentan válvulas que cuando son insuficientes resultan en hipertensión venosa, siendo esta la responsable de los síntomas de EVP: dolor pélvico, dispareunia, y dismenorrea con cambios posturales. El reflujo de las VG y VII así como la compresión venosa son causa de incompetencia valvular y favorecen a su vez la formación de varices venosas. La comunicación del sistema venoso descrito con ramas pélvicas, vulvares o de la extremidad inferior mediante puntos de escape, puede causar varices extrapélvicas de origen retrógrado. Existen también variantes anatómicas de la vena cava inferior (VCI),como la VCI duplicada o agenesia que pueden ser causantes de EVP.
La elección del tratamiento depende de la fisiopatología subyacente a los síntomas del paciente y se puede realizar de manera ambulatoria. La EVP tiene múltiples causas que contribuyen a sus síntomas y es necesario abordar todas. El orden de tratamiento de las causas está en debate. Varios operadores podrían investigar el sistema venoso ilíaco al mismo tiempo para evaluar y confirmar la presencia de estenosis.
Embolización de VG
Consiste en la embolización de la VG izquierda con acceso a través de la vena renal izquierda. Una vez cateterizada la vena a embolizar, se realizará una venografía en valsalva para confirmar la insuficiencia venosa y, tras el tratamiento se repetirá la venografía para documentar el cierre de la vena. La literatura es dispar acerca del uso de coils, agentes esclerosantes u ambos para este procedimiento. El éxito técnico alcanza el 96-100%, el clínico el 90-100% y tiene una recurrencia de hasta el 15%. La complicación más frecuente es el síndrome postembolización que consiste en dolor, fiebre y náuseas los 3-4 días posteriores a la cirugía.
Escleroterapia de las VII
A través de la cateterización de la vena femoral se calcula el volumen de agente esclerosante necesario para embolizar las varices pélvicas: se hincha un balón y se inyecta contraste endovenoso hasta la opacificación de las venas o hasta que el contraste refluye por la VII contralateral. El volumen de agente esclerosante necesario será el 75% del que hace falta para opacificar las varices. Este procedimiento puede repetirse en la VII contralateral o realizarse de manera simultánea en ambas VII. Por el alto riesgo de migración se prefiere evitar, en general, el uso de coils en esta localización.
Colocación de stent venoso en VII
Solo debe realizarse en aquellos pacientes cuyos síntomas se atribuyen a la estenosis/compresión de la vena, pues hay una muy alta prevalencia de pacientes asintomáticos con estenosis de la VII.
A través de un acceso femoral se confirma la compresión venosa, será necesario demostrar mediante venografía una reducción del diámetro del 60% así como el desarrollo de venas colaterales, y se estima el tamaño del stent a colocar. Una vez confirmada la estenosis se realiza una angioplastia con balón para pre-dilatar la lesión. No existe consenso sobre si la colocación de un stent como único tratamiento es suficiente o sería necesario un tratamiento adicional mediante otras técnicas.
Novedades en la EVP
En 2021 se desarrolló un sistema de clasificación ‘symptoms-varices-pathophysiology’ (SVP) a utilizar en conjunto con la clasificación ‘clinical-etiological-anatomic-physiologic’ (CEAP), con el objetivo de ayudar a crear grupos de pacientes que contribuyan a mejorar la solidez de la literatura y ayuden en futuros ensayos clínicos sobre este tema.
La clasificación SVP es un instrumento discriminatorio desarrollado por un panel multidisciplinario con definiciones estrictas de los síntomas y signos creados para minimizar la variabilidad interobservador. Como dato importante de esta clasificación se recomienda no utilizar los términos ‘May-Thurner’ ni “Síndrome del Cascanueces”, sino el término de EVP en su lugar.
Embolización de arterias uterinas (EAU)
Consiste en la cateterización selectiva de las arterias uterinas bajo sedación, a través de un acceso arterial radial izquierdo o femoral común uni o bilateral y posterior embolización de las mismas con el objetivo final de preservar el útero en el tratamiento de ciertas patologías de la mujer.
Los estudios FEMME y EMMY, ensayos clínicos que evaluaban la eficacia de la EAU en comparación con la miomectomía o la histerectomía, respectivamente, concluyen en ambos casos que la EAU permite la perservación del útero en un gran número de mujeres.
Enfermedades abordadas mediante EAU:
- Fibroides pedunculados: Son aquellos cuyo tallo es un 50/25% más estrecho que el fibroide. La sociedad de radiología intervencionista (SIR) y la sociedad europea de intervencionismo radiológico y cardiovascular (CIRSE) han ideado unas guías en el tratamiento de esta patología, sin embargo, al contrario que la SIR, la CIRSE considera esta patología contraindicación de EAU. Los autores exponen en este apartado los resultados de múltiples estudios en los que se evalúan los riesgos posteriores a la embolización de esta patología (necrosis del tumor, torsión del tallo, separación del fibroide de su tallo) y concluyen que la embolización es un tratamiento seguro.
- Adenomiosis: Es la localización ectópica de tejido endometrial en el miometrio, que condiciona/asocia una hipertrofia o hiperplasia del tejido estromal del miometrio causando síntomas como menorragia, dolor pélvico crónico y dismenorrea. El tratamiento definitivo es la histerectomía. Se ha investigado la posibilidad de tratamiento mediante la embolización de arterias uterinas y aunque los datos más recientes sugieren que las tasas de éxito mediante esta técnica están aumentando, no existen ensayos clínicos que lo prueben. Se desconoce el efecto de este tratamiento en la fertilidad. Se ha visto que la adenomiosis requiere partículas pequeñas para alcanzar distalmente el vaso y lograr la necrosis del tejido endometrial anormal. Se propone un protocolo de embolización en tres fases por el que se inyectan partículas de tres tamaños, de menor a mayor, resultando en un tratamiento efectivo sin recurrencia de los síntomas a los 18 meses del 84%.
- Hemorragia postparto (HPP) y espectro de placenta ácreta (EPA): Se define la hemorragia postparto como la pérdida de sangre de por lo menos 1000 ml o bien sangrado acompañado de signos de hipovolemia. Es la responsable del 25% de la mortalidad materna. Se clasifica como primaria si en las 24 primeras horas postparto vaginal se da una pérdida de 500 ml, o de 1000 ml si es por cesárea. Suele ser secundaria a atonía uterina. La HPP secundaria ocurre después de las 24 primeras horas postparto y está en general asociada a la retención de productos gestacionales e infección. La técnica utilizada para la embolización dependerá del estado hemodinámico del paciente así como de la urgencia del caso y el tiempo disponible para llevarla a cabo. En general, consiste en la cateterización de las AU y embolización con partículas de gelatina. En caso de ser la causa iatrogénica es frecuente que sea debido a un pseudoaneurisma (PSA) que requiere para su tratamiento una cateterización selectiva más distal y embolización con coils. En un sangrado masivo con necesidad de tratamiento urgente no siempre podrá realizarse la cateterización selectiva de las AU y se recurrirá a la cateterización y embolización con partículas Gelfoam de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Las tasas de éxito son muy altas y la fertilidad parece no estar afectada mediante esta técnica.
En cuanto al espectro de placenta ácreta (EPA), su incidencia ha aumentado en los últimos años por el incremento de partos instrumentados. Se han desarrollado múltiples técnicas para disminuir el sangrado intraoperatorio de la histerectomía con tasas de éxito variadas.
Las opciones intervencionistas que ofrece la radiología son, la colocación de un globo de oclusión antes de la cirugía, la embolización de las AU previa a la cirugía y la embolización posterior al parto. Ambos tratamientos, posicionamiento del balón y embolización de las AU han demostrado disminuir el sangrado y necesidad de transfusión y tratamiento intensivo.
Acerca de la colocación del globo de oclusión previa al parto: se colocan de forma bilateral en las arterias ilíacas internas en aquellos partos con alto riesgo de HPP con la intención de mantener la hemostasia, prevenir el sangrado masivo y si la cirugía está indicada, permitir una mejor visualización de las estructuras pélvicas para minimizar la pérdida de sangre. Además, estando los catéteres colocados, en caso de necesitar la embolización se podrá realizar de manera inmediata.
Conclusión
La radiología intervencionista es un pilar sólido en continuo crecimiento en el estudio y tratamiento de numerosas patologías de la mujer.
Valoración personal:
Nos encontramos ante un artículo de revisión muy completo que ofrece al lector, en un mismo trabajo, la información necesaria para estar actualizado sobre el tema. Además, resalta al inicio del texto los conceptos que considera más relevantes para asegurar que el mensaje llegue al receptor, ofrece imágenes de cada técnica descrita así como tablas que facilitan la lectura y entendimiento del texto.
En cuanto a la metodología del trabajo, el artículo no especifica los criterios de inclusión y exclusión de los artículos revisados, asumo que la revista ha comprobado que el método es bueno, considerándose no necesario exponer esta información. Por tanto, como ocurre en las revisiones, nos encontramos ante un trabajo que ofrece el mejor nivel de evidencia para tomar decisiones clínicas. En este caso en concreto los autores valoran y exponen los resultados de distintos estudios que responden a las mismas o similares preguntas evidenciando la consistencia o ausencia de la misma en cuanto a la eficacia de las técnicas, permitiéndonos en base a este conocimiento decidir la actitud terapéutica. Asimismo, este trabajo permite plantear nuevas hipótesis y conocer las carencias/necesidades en la literatura que nos lleven a investigar u ofrecer nuevos datos para avanzar en el desarrollo de la radiología intervencionista, que es un campo en continuo crecimiento.
Sin embargo, es cierto que en la introducción al trabajo los autores escriben que aportan los ‘highlights’ sobre el tema de los últimos 5-10 años, quizás se debiera especificar cual es el periodo concreto que se ha revisado pues podría hacer dudar al lector de la solidez de la metodología y por tanto de la veracidad de los datos ofrecidos, pudieran estar omitiendo información que no favorece a sus intereses con respecto a los procedimientos descritos.
Pese a ser un artículo tan completo y bien estructurado, considero que es a su vez muy denso y de lectura compleja, difícil de resumir en tan poco texto y quizás dirigido a un público específico que se dedique en su día a día al tratamiento de estas patologías.
Sofía María Bretos Azcona
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R2.
cbseram.com 
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