Artículo original: MH. Madani, VL. Turner, RL. Hallett, MJ. Willemink, H.Murillo. Limited Aortic Intimal Tears: CT Imaging Features and Clinical Characteristics. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2022; 4(6):e220155
DOI: https://doi.org/10.1148/ryct.220155
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Aorta, CT
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Angio-TC (angiografía por tomografía computada), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), IMH (hematoma intramural), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computada), PAU (úlcera aterosclerótica penetrante), 3D (tridimensional).
Línea editorial: La revista bimensual Radiology: Cardiothoracic Imaging es la rama enfocada a la imagenología cardiotorácica de la revista Radiology, de la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA). Esta revista publica contenido de alto impacto y es la más citada en este campo. En el número anterior al actual son de destacable interés los siguientes artículos:
Detección de vía aérea pequeña en pacientes EPOC usando TC de baja dosis asociada a Deep Learning y Multiparametric Freeze and Grow. Es un estudio retrospectivo que intenta demostrar la posibilidad de reducir la dosis de una TC para valorar vía aérea en pacientes EPOC sin el costo de una menor resolución espacial, apoyándose en redes neuronales profundas. RM 3D de corazón completo para medir la trabeculación de ventrículo izquierdo no compactado, es otro estudio retrospectivo que desarrolla la idea de como la 3D RM de todo el corazón puede dar una mayor calidad de imagen y concordancia inter observador en las mediciones de ventrículo izquierdo no compactado con respecto a las imágenes de cine 2D estándar.
Motivos para la selección: Es muy frecuente que un residente de radiología que se encuentra de guardia y se enfrente a un estudio solicitado por sospecha de síndrome aórtico agudo. Dentro del amplio espectro de hallazgos imagenológicos que este puede tener se encuentra la disección aórtica, desafío diagnóstico para muchos radiólogos en formación. Es por esta razón que resulta de interés conocer las formas habituales y no habituales de expresión de esta entidad para poder dar una respuesta segura, rápida y efectiva al médico solicitante. Este artículo retrospectivo profundiza sobre el desgarro intimal aórtico limitado una entidad desconocida por muchos médicos clínicos, presentando un pronóstico similar al resto de los tipos de síndrome aórtico agudo, excluyendo la rotura de aneurisma de aorta torácica.
Resumen:
El desgarro limitado de la íntima aórtica (LIT) es una entidad rara y pobremente reconocida por médicos clínicos, que pertenece al espectro del síndrome aórtico agudo. Fue descrita por primera vez en 1973, tras una serie de casos de autopsia, como una disección incompleta o laceración de la íntima y media subyacente que no presenta infiltración de contenido hemático en la médula. Desde entonces, otros casos de LIT fueron identificados y se terminó por clasificar como un desgarro intimal tipo 3 según la Task Force on Aortic Dissection of the European Society of Cardiology (2001) y American College of Cardiology Foundation and American Heart Association Task Force (2010).
Los autores de este artículo proponen mostrar los hallazgos imagenológicos en TC y las principales características clínicas del LIT mediante un estudio retrospectivo en la Universidad de Stanford sobre 42 pacientes de dicha institución, todos con LIT. Los pacientes fueron seleccionados de una base de datos extendida entre 2003 y 2020, se identificaron los pacientes mediante dos maneras: se revisaron las Angio-TC realizadas en ese lapso de tiempo por un radiólogo cardiovascular y por otro lado también se analizaron los informes radiológicos dictados por los radiólogos cardiovasculares. Estos informes radiológicos seleccionados fueron nuevamente revisados para confirmar la presencia de LIT por un radiólogo cardiovascular con 7 años de experiencia.
- Pacientes e historia clínica.
Se analizó el registro de pacientes con síndrome aórtico agudo en este periodo y se obtuvo el dato de que el 4% del total de los mismos tenía hallazgos compatibles con LIT. La gran mayoría de estos pacientes tenía como antecedente la hipertensión arterial (86%), otros factores de riesgo relevantes fueron la aterosclerosis (40%) y las enfermedades de tejido conectivo (12%). La expresión clínica más habitual fue el dolor precordial (67%).
- Características imagenológicas.
Se definieron patrones morfológicos de los LIT observados en Angio-TC: los ya conocidos lineares y estrellados, con la adición de los que presentan forma de T o en forma de L. La orientación del desgarro se clasificó en relación al eje mayor de la aorta, si estaba perpendicular al mismo se definió como circunferencial y si era paralelo como longitudinal. En caso de una asociación de desgarros circunferenciales y longitudinales, se eligió el más predominante. El desgarro involucrando la aorta ascendente se definió como tipo A, mientras que el que no lo hacía como tipo B. El LIT se diferenció del pseudoaneurisma en base a que este último presenta un compromiso de la mayor parte de la pared aórtica solo estando contenido por adventicia o tejido periadventicial, además la evaginación suele ser más prominente.
Los datos imagenológicos desprendidos del estudio mostraron que la mayoría de los LIT tenían una configuración lineal (45%), seguida por estrellada (24%) , en forma de T (21%) y en forma de L (7%). Aproximadamente la mitad de los desgarros fueron circunferenciales y las lesiones tipo A fueron por diferencia las más frecuentes (74%). Todos los pacientes presentaron una evaginación en la base del defecto intimal.
De los 42 pacientes, 32 presentaron otros hallazgos vasculares siendo el más frecuente el IMH (69%). Las efusiones pleuropericardicas fueron el hallazgo imagenológico asociado más frecuente (43%).
- Manejo y pronóstico
La mayoría de los pacientes fueron intervenidos con procedimientos quirúrgicos, endovasculares o ambos (52%). El resto fue manejado con un tratamiento médico, con dos pacientes siendo la excepción en la cual uno recibió tratamiento médico asociado a una evacuación quirúrgica de hemopericardio y otro fue abordado con un seguimiento estrecho ambulatorio (en este último no se obtuvo información del subsiguiente seguimiento).
De las 20 piezas quirúrgicas de aorta enviadas a anatomía patológica, 18 presentaban degeneración de la capa media aórtica.
El 7% de los pacientes volvieron a presentar otro síndrome aórtico agudo o tuvo una propagación de la disección aórtica. La mortalidad fue del 17%, con un intervalo promedio desde el inicio de la presentación de 367 días, la mayoría de estos pacientes presentaban un LIT tipo A y asociaban IMH. Tras un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier a los 30 días y a los 5 años para pacientes con LIT en comparación con pacientes con otros síndromes aórticos de una cohorte anterior, se observó que los pacientes con LIT parecían tener una supervivencia similar a los 30 días y a los 5 años en comparación con pacientes con disección aórtica clásica, IMH y PAU, siendo la rotura de aneurisma aórtica la entidad con peor pronóstico de todo el grupo.
- Conclusiones
Los LIT son correlatos de un desgarro aórtico sutil que puede mostrar diferentes configuraciones (lineal, estrellado o en forma de T o L) asociando abombamiento parietal y defectos de llenado. El hallazgo vascular asociado más frecuente es el IMH. El dolor precordial es el síntoma más frecuente, con hipertensión y enfermedades del tejido conectivo como importantes factores de riesgo. En este estudio la supervivencia de esta patología a los 30 días y 5 años es similar a otros síndromes aórticos agudos.
Esta lesión es un reto diagnóstico, por lo que requiere una atención particular por parte del radiólogo informante. Una anormalidad sutil en el contorno aórtico puede disparar la detección de la lesión. Una TC de alta calidad, en conjunto con un buen post proceso tridimensional con volumen rendering o una vista endoluminal pueden ayudar al diagnóstico. En base al estudio se podría sospechar que esta entidad presenta un degeneración quística media como base fisiopatológica, ya que este hallazgo fue frecuentemente observado en el análisis anatomopatológico.
En conclusión, es importante el conocimiento en profundidad de los hallazgos radiológicos y clínicos de esta entidad, que siendo tan letal como el resto del espectro del síndrome aórtico agudo, es desconocida por médicos clínicos.
Valoración personal:
El artículo se propone exponer el desarrollo de su análisis retrospectivo y al mismo tiempo exponer los principales hallazgos radiológicos y clínicos de los pacientes seleccionados en pocas páginas. Esto lo logra satisfactoriamente de la mano de un texto breve y al punto asociado a una excelente variedad de esquemas, imágenes tomográficas y cuadros resumen.
Como puntos negativos me parece que se debería haber explicitado qué tipo de estudio cohorte se usó de comparación en el pronóstico de LIT vs. síndrome aórtico agudo y no simplemente dedicarle una referencia. También creo que la muestra es pequeña y podría haberse enriquecido el estudio de un análisis multicéntrico. Por último, creo que podría haber sido más práctico para la lectura que las imágenes se encuentran intercaladas en el texto y no al fondo del mismo donde uno se ve forzado a recorrerlo sistemáticamente.
Kevin Kurt Mac Allister
Hospital Italiano de Buenos Aires, R2
cbseram.com 
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