Artículo original: Duhancioglu, G., Arif-Tiwari, H., Natali, S. et al. Traveling gallstones: review of MR imaging and surgical pathology features of gallstone disease and its complications in the gallbladder and beyond. Abdom Radiol (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-04107-5
Sociedad: Abdominal radiology (@SocietyAbdRad)
Palabras clave: Gallstones, Cholelithiasis, Acute cholecystitis, Gallbladder, Perforation, Gallstone ileus, Choledocholithiasis, Gallstone pancreatitis, Mirizzi syndrome, Bouveret syndrome, Dropped gallstones.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADC (Apparent diffusion coefficient), ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography), FS (Fat suppressed), GRE (gradient-echo), MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), RMN (resonancia magnética), TC (Tomografía computarizada), US (ultrasound).
Línea editorial: Abdominal Radiology es una revista que ofrece una amplia gama de artículos acerca de la radiología abdominal. El objetivo es brindar contenido para radiólogos y otros profesionales de la medicina, casos originales y didácticos que engloban desde la sección gastrointestinal, genitourinaria e intervencionismo en abdomen. Destacaría dos artículos: Clásicos en la imagen abdominal: signo del ¨remolino¨ torsión ovárica en RMN y Detección automática de aneurismas de aorta abdominal mediante tomografía computarizada.
Motivos para la selección: : He elegido este tema porque la patología biliar litiásica es una entidad que se ve con mucha frecuencia en la práctica radiológica. En la mayoría de ocasiones nos ceñimos a la ecografía o TC para su estudio pero a veces, no es suficiente. La RMN está ganando cada vez más terreno, siendo una prueba de alta precisión para el diagnóstico de una amplia gama de enfermedades. Por ello conviene manejar bien esta prueba y conocer las características radiológicas en RMN de la patología biliar litiásica para hacer un correcto diagnóstico y manejo de esta entidad.
Resumen:
La patología litiásica biliar es una entidad prevalente y suele ser asintomática hasta que hay complicaciones (obstrucción ductal, inflamación o infección) que frecuentemente requiere intervención quirúrgica.
Para el diagnóstico se usan varias pruebas de imagen. La ecografía es la primera prueba que se hace en urgencias pero una de sus limitaciones es la dificultad para visualizar las piedras en el conducto cístico, extrahepático y el ser operador dependiente. La TC es una buena prueba de imagen pero a veces se pueden omitir las litiasis no calcificadas y tiene menos rentabilidad por la radiación que recibe el paciente. La RMN aporta más información sobre la etiología, extensión de inflamación, necrosis y abscesos. La técnica no invasiva más importante es la MRCP (colangiopancreatografía por RMN) que usa secuencias de T2 W para contrastar zonas con fluido y el tejido adyacente. Se puede visualizar fluidos estáticos o con bajo movimiento dentro del árbol biliar con alta señal y tejidos adyacentes con baja señal. Las ventajas de MRCP son: operador independiente, alta calidad de imágenes, no necesidad de contraste intravenoso/intraductal.
Las colecistitis se clasifican en agudas no complicadas y complicadas.
Colecistitis aguda no complicada: La obstrucción del cuello de vesícula/conducto cístico por litiasis o barro biliar constituye la causa más común. Los criterios para diagnosticar esta entidad por RMN incluye visualización de la litiasis impactadas en cuello biliar, pared de vesícula engrosada (>3mm) con edema y distensión vesicular y líquido perihepático. Con la secuencia supresión grasa T2 se puede ver el engrosamiento de paredes como señal hiperintensa junto a trabeculación del tejido adiposo. Además los mapas de ADC ayudan a diferenciar entre colecistitis aguda de otras patologías biliares y del parénquima hepático. Es importante hacer un estudio multisección con MRCP y Fat sat T2 para no omitir zonas con litiasis. La poliposis y cáncer de vesícula pueden simular esta entidad por lo que hay que hacer un adecuado diagnóstico diferencial. En el cáncer de vesícula la imagen es hiperintensa en T2 cuando la litiasis es hipointensa y la enfermedad polipoidea vesicular capta contraste mientras que la litiasis no lo hace. El manejo de esta entidad es mediante colecistectomía por laparoscopia.
Colecistitis aguda complicada: en este grupo tenemos una amplia variedad de entidades que requieren un manejo estrecho debido a su gravedad.
La colecistitis gangrenosa es una entidad que se da con más frecuencia en hombres, de mayor edad y con enfermedades de riesgo cardiovascular. Se produce por obstrucción del conducto cístico, aumento de la presión intraluminal y compresión de capilares de la pared que termina en necrosis isquémica. La ecografía y TC tienen baja sensibilidad mientras que la RMN ofrece mayor resolución y las secuencias clave son: supresión grasa T2W y T1 GRE con gadolinio (hay realce heterogéneo debido a las paredes necrosadas). El manejo es la colocación de tubo de drenaje y antibioterapia. La segunda entidad es la colecistitis enfisematosa y consiste en la formación de gas por patógenos como E. coli o C. perfringes en la zona de necrosis. Es más frecuente en diabéticos y enfermedad vascular periférica. La RMN es de utilidad para estudiar necrosis intramural y focos de gas mediante secuencias de supresión grasa T1 y T2. El tratamiento es colecistectomía urgente y la colocación de un tubo percutáneo en pacientes no candidatos a cirugía.
La colecistitis hemorrágica es una complicación infrecuente pero severa de la colecistitis gangrenosa. Ocurre a raíz de la necrosis de la mucosa y sangrado de sus pequeños vasos o pseudoaneurismas en arteria cística que se puede romper y causar hemobilia. En ocasiones, los trombos pueden pasar a la vía biliar y producir obstrucción de esta. En la RMN las hemorragias agudas y subagudas se ven hiperintensas en T1 y T2. Las crónicas y los hematomas intraluminales se ven hipointensos en T2. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de ocasiones y en a veces es necesario realizar embolización de la arteria cística en caso de pseudoaneurismas. La perforación vesicular es una complicación común de la colecistitis gangrenosa siendo el fundus el más susceptible a perforarse. Las secuencias de supresión grasa T1 y T2 muestran engrosamiento de la pared con heterogeneidad en la señal y cuando hay fístulas colecisto entéricas el gas en lumen se ve como áreas de vacío de señal. El tratamiento es mediante colecistostomía percutánea con antibioterapia y si es posible colecistectomía.
El síndrome de Mirizzi es difícil de diagnosticar ya que puede simular colangiocarcinoma o coledocolitiasis. Ocurre cuando hay compresión extrínseca del conducto hepático común por una gran litiasis impactada que lleva a fístulas, estenosis o perforación de la vesícula. La mejor prueba diagnóstica es mediante MRCP ya que permite diferenciar litiasis en vía biliar extrahepática de vía biliar intrahepática. El tratamiento es mediante laparotomía, aunque hay casos documentados de cirugía mínimamente invasiva.
La coledocolitiasis consiste en la presencia de cálculos en conducto biliar común y la colangitis aguda supurativa puede ser una complicación secundaria debido al aumento de la presión intraluminal en el árbol biliar. El material purulento intraductal se ve con baja intensidad en T2 e intensidad intermedia en T1 siendo el contraste también útil para realzar las paredes inflamadas. La MRCP cuantifica el número de litiasis y su localización. El tratamiento incluye antibioterapia y descompresión de la vía biliar mediante ERCP.
La pancreatitis litiásica se produce por una migración de la piedra hacia a la ampolla de váter y resulta en el bloqueo de drenaje del conducto pancreático, aumento así de la presión intraductal. En la RMN el páncreas es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 por el edema. La necrosis del conducto pancreático es una complicación que se diagnostica viendo una región necrótica de al menos 2 cm y extravasación en la pancreatografía. El tratamiento suele ser conservador.
El íleo biliar resulta de una fístula entre vía biliar y estómago o duodeno a causa de la necrosis y cambios inflamatorios en la pared. Se manifiesta como un cuadro de obstrucción intestinal. La triada de Rigler consiste en obstrucción de intestino delgado, litiasis ectópicas y aire en los conductos biliares. En la RMN se puede ver hiperintensidad a nivel de la fístula colecisto-enteral, y asas de delgado dilatadas con aire endoluminal. Existen dos subtipos de íleo biliar:
- El coleo biliar causa obstrucción de intestino grueso (con más frecuencia en colon transverso por su cercanía anatómica, aunque el sitio más documentado es en sigma y en asociación con enfermedad diverticular) y es una causa muy rara. La litiasis llega al intestino grueso pasando por la válvula ileocecal o paso directo mediante fístula o erosión de pared.
- En síndrome de Bouveret: consiste en una fístula entre vesícula/conducto biliar y duodeno causando una obstrucción a la salida gástrica. La endoscopia es de elección para el diagnóstico y se puede retirar la litiasis de forma mecánica, electrohidráulica o litotricia.
La última entidad es el síndrome de los cálculos biliares caídos o retenidos. Es una complicación de colecistectomía por laparoscopia o secuela de perforación vesicular que resulta en la caída de piedras en la cavidad abdominal. La complicación más frecuente es la reacción granulomatosa e inflamatoria con formación de abscesos sobre todo alrededor del hígado que se ve en la RMN como colección fluida hipointensa en T2 correspondiente a la piedra y el tejido de granulación circundante se ve realza tras contraste. Solo se interviene cuando haya complicaciones.
Valoración personal:
Este artículo nos ha servido para repasar la patología biliar litiásica, su diagnóstico a través de la RMN y su manejo. Habitualmente estamos acostumbrados a manejar esta patología mediante ecografía o TC, pues son los métodos más rápidos de usar en la urgencia. Sin embargo, también hemos de saber cómo interpretar la imagen de RMN, pues cada vez se usa más en la práctica diaria. Los autores han conseguido sintetizar el contenido y hacer que sea un manuscrito sencillo de leer y comprender. Aunque es cierto que es necesario tener algunos conceptos básicos de la RMN y sus secuencias para poder correlacionar los conceptos que explican.
Rihab Yousfi Jdelli
Hospital Clínico Universitario de Valencia, R1
rihab.yousfi15@gmail.com
cbseram.com 
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