Artículo original: Soliman M, Magnetta M, Salinas A, et al. Evaluation of 18 CT signs in diagnosing cecal volvulus: a multi-reader retrospective study. Abdominal Radiology. 2024;49(2):357-364.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-04092-9
Sociedad: Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)
Palabras clave: Intestinal volvulus, Cecum, Cecal diseases, Colonic pseudo-obstruction.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: curvas receiver-operating characteristic (ROC, característica operativa del receptor), regresión least absolute shrinkage and selection operator (LASSO) tomografía computarizada (TC), valor predictivo negativo (VPN), valor predictivo positivo (VPP).
Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology. En ella se publican artículos de investigación originales y de revisión relacionados con los tractos gastrointestinal y genitourinario, además de aquellos que tratan de procedimientos de radiología abdominal intervencionista. Es una revista de publicación mensual agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se divide en 12 números correspondientes a cada mes, añadiendo cada cierto tiempo una sección especial en algún número.
El segundo número de la 49ª edición de la revista incluye 33 artículos de los cuales 3 están dedicados al tracto gastrointestinal, 10 tratan de patología hepatobiliar y 3 de páncreas, 5 relacionados con los riñones, vía urinaria y retroperitoneo, 3 de pelvis, 6 enfocados en técnicas de radiología vascular intervencionista y 3 sobre inteligencia artificial.
Entre ellos resulta de interés un artículo dedicado a evaluar criterios que indiquen invasión portal en pacientes con hepatocarcinoma más allá de la presencia de trombosis portal tumoral y otro que valora el papel de la TC para detectar eficazmente estadíos avanzados de cáncer de colon.
Motivos para la selección: El vólvulo de ciego es una patología de difícil diagnóstico en el servicio de Urgencias y que requiere un manejo quirúrgico rápido. La radiografía de abdomen presenta un bajo rendimiento diagnóstico, de ahí la importancia de completar el estudio con una tomografía computarizada (TC) en los casos en los que la sospecha sea elevada. Por todo ello resulta fundamental tener constancia de aquellos signos radiológicos que sean más rentables y fidedignos en la evaluación de los casos de vólvulo cecal, para reducir el número de fallos diagnósticos.
Resumen:
El vólvulo de ciego es una patología que requiere un manejo quirúrgico emergente. Consiste en una torsión del ciego sobre su propio mesenterio, asociando un alto riesgo de isquemia intestinal. Resulta fundamental distinguirlo de otra serie de patologías que muestran hallazgos radiológicos similares. Entre ellas destaca la basculación de ciego, una entidad que para algunos autores es considerada como un tipo raro de vólvulo de ciego, mientras que para otros, como los encargados de este estudio, es un tipo de íleo colónico. Por otra parte existe el ciego móvil, que puede ser tanto un hallazgo incidental como un cuadro sindrómico al producir dolores abdominales de repetición, que puede deberse a un fallo en la fijación del ciego al peritoneo parietal o a la presencia de un mesenterio largo. Por último, la pseudo-obstrucción de colon se basa en una distensión del colon sin signos de obstrucción mecánica, que puede ser tratada de manera conservadora o con descompresión.
La radiografía de abdomen presenta una alta tasa de fallo diagnóstico de vólvulo de ciego, lo que hace que la TC resulte fundamental. No obstante, debido a que los estudios publicados sobre este tema incluyen a pocos pacientes, los hallazgos diagnósticos descritos en TC y asociados a esta patología son limitados, y no permiten diferenciarla de otras entidades. Ante esta situación, la finalidad de este estudio es valorar la reproducibilidad de 18 signos reportados de vólvulo de ciego y explorar su papel en el diagnóstico, además de evaluar su capacidad de diferenciarlo de las otras patologías previamente mencionadas.
Para ello se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo en el que se usó un buscador de informes radiológicos institucional para la selección de pacientes. Se eligieron aquellos TCs de pacientes con edad igual o superior a 18 años que incluyesen las palabras “vólvulo ciego/cecal”, “basculación”, “dilatación”, “distensión”, “pseudo-obstrucción”, “síndrome de Ogilvie” o “móvil” junto con la palabra “TC”, en el período de tiempo comprendido entre febrero de 2013 y marzo de 2021. Posteriormente, un asistente de investigación recogió aquellos casos con diagnóstico de basculación de ciego, ciego móvil, pseudo-obstrucción colónica o vólvulo de ciego. La presencia de vólvulo de ciego en los casos diagnosticados como tal fue confirmada por el protocolo quirúrgico, mientras que para confirmar las otras patologías se requería que tres de los cuatro radiólogos implicados en el estudio estuvieran de acuerdo con dicho diagnóstico. Finalmente fueron seleccionados 191 pacientes tras aplicar los criterios de exclusión, que comprendían el diagnóstico de obstrucción de colon por otra causa que no fuera vólvulo o basculación, esclerodermia, malrotación congénita y baja calidad de imagen de la TC. Posteriormente se recogieron datos demográficos, resultados quirúrgicos en caso de que los hubiera, y diagnóstico final englobando las notas del servicio de Urgencias y Cirugía y el informe radiológico.
Los casos fueron evaluados de manera independiente y ciega por cuatro radiólogos, dos de ellos dedicados a la imagen abdominal, uno de ellos a la radiología de urgencias y el último a radiología general, con 9, 8, 6 y 2 años de experiencia respectivamente. Inicialmente se les proporcionó un atlas donde los signos que se iban a evaluar estaban claramente descritos, teniendo que determinar cuáles de ellos estaban presentes: (a) signo del grano de café (asa de intestino distendida y redondeada con presencia de haustras en el cuadrante superior izquierdo del abdomen), (b) curvatura vascular ileocólica (curvatura en anzuelo de los vasos ileocólicos distales), (c) signo del remolino (asas colapsadas de ciego y su mesenterio en forma de torbellino), (d) ciego ectópico (fuera del cuadrante inferior derecho del abdomen), (e) posición medial del apéndice, (f) signo del pico de pájaro (estrechamiento de ambas porciones finales del asa girada en el sitio de obstrucción), (g) giro ileocecal (estrechamiento y giro del íleon terminal y ciego), (h) descompresión del colon transverso (colon distal al colon ascendente colapsado), (i) dilatación cecal (diámetro >10 cm), (j) descompresión del colon distal (colapso del colon distal al ángulo esplénico), (k) dilatación de asas de intestino delgado de >3 cm, (l) punto de transición brusco entre asas de intestino distendidas y colapsadas, (m) el signo de <<x marca el lugar>> (dos puntos de transición cecales que se cruzan proyectados desde una misma localización), (n) nivel hidroaéreo cecal, (o) nivel aire-heces cecal, (p) adelgazamiento de la pared del ciego, (q) hallazgos de isquemia intestinal (que incluyen neumatosis parietal, hiporrealce de la mucosa, gas portal, neumoperitoneo, líquido libre intraperitoneal y estriación de la grasa mesentérica), y (r) signo de la división parietal (interposición de grasa mesentérica entre las paredes del ciego por giro incompleto). Además, tenían que clasificar los pacientes en cuatro grupos: (a) grupo 1, de vólvulo cecal, si existía rotación axial del ciego sobre su mesenterio en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario; (2) grupo 2, de basculación cecal, si existía una dilatación del ciego con posición ectópica en la parte media del abdomen sin giro del mesenterio, causado por el pliegue anterior, superior o medial del ciego con respecto al colon ascendente; (3) grupo 3, ciego móvil, con posición del ciego fuera del cuadrante inferior derecho del abdomen sin dilatación asociada; y (4) grupo 4, de pseudo-obstrucción de colon, donde existía una dilatación del ciego sin evidencia de vólvulo, basculación u obstrucción mecánica.
En el análisis estadístico, se usó el test de Kappa de Fleiss para múltiples lectores para determinar la fiabilidad de cada hallazgo de TC en el diagnóstico de vólvulo de ciego. Por otra parte, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para cada hallazgo de imagen aislado en el diagnóstico de vólvulo para cada lector. Para evaluar el rendimiento predictivo de los signos de TC en la identificación del vólvulo cecal, se realizó una regresión logística binaria para cada signo radiológico individualmente, seguida de una regresión logística multivariante utilizando el procedimiento de selección LASSO para identificar el mejor subconjunto de signos predictivos de vólvulo cecal. Para evaluar el rendimiento global de todos los lectores, se utilizó un modelo lineal mixto generalizado y se ejecutó un modelo bivariante para cada signo de TC individualmente, seguido de un modelo multivariante utilizando el procedimiento de selección de grupo lasso para identificar el mejor subconjunto de signos predictivos de vólvulo cecal. Para comparar los modelos se generó una curva receiver-operating characteristic (ROC).
De entre los hallazgos radiológicos descritos, nueve de ellos tuvieron buena concordancia interobservador, entre los que se incluyen el signo del grano de café, el signo del remolino, el signo del pico de pájaro, el colapso del colon transverso, la dilatación cecal, el colapso del colon distal, el punto de transición brusco entre asas de intestino distendidas y colapsadas, el signo de <<X marca el lugar>> y la presencia de un nivel hidroaéreo cecal. Por otra parte, los signos con VPP y VPN >80% y sensibilidad media de >70% fueron la presencia de punto de transición brusco, el signo de <<X marca el lugar>> y el signo del pico de pájaro, siendo este último el de mayor sensibilidad. Estos resultados son concordantes con otro estudio realizado, donde se demostró que el signo del pico de pájaro y el signo del remolino presentaban diferencias estadísticamente significativas con respecto a otros hallazgos evaluados en el diagnóstico del vólvulo de ciego. No obstante, este estudio no fue más allá y no evaluó los signos que diferencian el vólvulo de otras entidades.
Los resultados de los modelos predictivos en los que se comparaba un grupo de vólvulo cecal versus un grupo de no vólvulo cecal reflejaron que los hallazgos radiológicos que demostraron ser predictores independientes para vólvulo fueron el signo del grano de café y el punto de transición brusco. Por otro lado, los cuatro hallazgos de imagen que fueron designados como mejores predictores de vólvulo en el modelo lineal mixto generalizado fueron el signo del grano de café, el signo del remolino, el punto de transición brusco y el signo del pico de pájaro. Esto implica que identificar estos signos es más provechoso, eficiente y fidedigno que intentar evidenciar los otros 18 hallazgos. Además, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los radiólogos lectores de los casos después de ser entrenados con el atlas, a pesar de la variabilidad en la experiencia y la subespecialidad a la que se dedicaban.
Existen otros estudios que evalúan los hallazgos radiológicos asociados a vólvulo de ciego, con cohortes más limitadas que el estudio actual. Aquel que incluía un mayor número de pacientes con vólvulo (22 casos comparado con los 63 que tiene el estudio revisado), solo introducía la lectura de dos radiológicos, que además no valoraban hallazgos diferenciadores de otras entidades incluidas en su diagnóstico diferencial.
Valoración personal:
Es un manuscrito que resulta enriquecedor, ya que los autores no solo se limitan a enumerar los hallazgos radiológicos que nos podrían hacer sospechar vólvulo de ciego, sino que van más allá y evalúan aquellos que tienen mayor rendimiento diagnóstico y que nos pueden ayudar más a diagnosticar el vólvulo de ciego y diferenciarlo de otras entidades relacionadas.
No obstante, y como mencionan los autores del texto, existen ciertas limitaciones en cuanto a que el diagnóstico de las patologías no consideradas como vólvulo se realizaba mediante un consenso entre los radiólogos implicados, alguno de ellos no expertos en patología abdominal, sin existir corroboración quirúrgica. Además, hay que añadir que la basculación cecal es una entidad donde no existe consenso radiológico en cuanto a su definición, al ser considerada por muchos autores como un subtipo poco frecuente de vólvulo, mientras que en este estudio se consideró como un íleo. Otra consideración a tener en cuenta en la evaluación de las pruebas de imagen es el hecho de que en cada caso se podían mezclar varios de los signos radiológicos descritos, no siendo posible conseguir casos en los que aparecieran aislados cada uno de ellos.
María Guerrero Martín
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3
cbseram.com 
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