Artículo original: Kadi D, Loomba R, Bashir MR. Diagnosis and Monitoring of Nonalcoholic Steatohepatitis: Current State and Future Directions. Radiology. 2024;310(1):e222695.
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: cT1 (T1 corregida), NAFL (non-alcoholic fatty liver), NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), NASH (non-alcoholic steatohepatitis), PDFF (proton density fat fraction), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), U/l (unidades por litro).
Línea editorial: Radiology es una revista de publicación mensual. En enero de 2024, nos trae diversos artículos originales, algunas revisiones y consensos y algunos casos clínicos. Quiero destacar una revisión sobre inteligencia artificial en radiología musculoesquelética, una revisión sobre la afectación pulmonar tras la covid-19 y un artículo de consenso sobre la colonoTC.
Motivos para la selección: La enfermedad relacionada con el hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica constituyen en conjunto un espectro de enfermedades de incidencia y prevalencia crecientes. Los radiólogos debemos tener esto muy presente en nuestra práctica clínica diaria, para poder realizar el cribado adecuado de esta enfermedad, siendo conocedores de las herramientas de las que disponemos, que se explican con detalle en esta revisión.
Resumen:
La enfermedad relacionada con NAFLD es una entidad clínico-patológica frecuente con una prevalencia mundial estimada de al menos el 25%. Se define como una acumulación excesiva de grasa en el hígado en ausencia de consumo excesivo de alcohol, infección crónica por hepatitis C o ingesta de fármacos esteatogénicos. Igual que las tasas mundiales de obesidad, las tasas mundiales de NAFLD se encuentran actualmente en aumento.
Existen dos subtipos principales de NAFLD: el NAFL, definido en el análisis histológico por esteatosis de hepatocitos sin inflamación asociada; y la NASH, el subtipo inflamatorio de NAFLD, asociado a fibrosis progresiva, desarrollo de cirrosis y mayores tasas de mortalidad específica hepática y general. Sólo un subgrupo de la población con NAFLD presenta riesgo de progresión a NASH con fibrosis. La fibrosis es el hallazgo histológico más estrechamente relacionado con la descompensación hepática y la mortalidad.
La NAFLD suele ser clínicamente silenciosa. En la actualidad, la biopsia hepática es necesaria para el diagnóstico y para distinguir el hígado graso no alcohólico de la NASH. No obstante, se trata de una prueba invasiva, por lo que surge la necesidad de desarrollar métodos no invasivos para el diagnóstico, estadificación y seguimiento longitudinal de la NAFLD, incluyendo los marcadores de imagen.
- Herramientas clínicas del hepatólogo:
El diagnóstico clínico de la NAFL o la NASH puede basarse en una combinación de factores de riesgo de síndrome metabólico, pruebas de función hepática crónicamente anormales (≥6 a 12 meses de alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa elevadas por encima de un umbral de 30 U/l) y la exclusión de otras hepatopatías crónicas mediante mediciones de laboratorio. Sin embargo, para establecer definitivamente el diagnóstico de NASH y diferenciarla del NAFL es necesaria una biopsia.
La valoración de la fibrosis hepática es fundamental para determinar el estadio de la enfermedad. Puede realizarse mediante el estudio histológico de biopsias hepáticas. Se ha demostrado que el estadio de la fibrosis predice la mortalidad relacionada con el hígado en pacientes con NAFLD.
- Biomarcadores de imagen en la actualidad
Contenido de grasa en el hígado:
Cada vez hay más pruebas de que los niveles elevados de grasa hepática (≥5% a 6% de grasa hepática) y su variación en el tiempo, estudiados mediante herramientas cuantitativas no invasivas, pueden estar relacionados con la progresión de la NAFLD.
i. Fracción grasa por densidad protónica en RM
La PDFF es un biomarcador de imagen que proporciona una cuantificación precisa y reproducible de la grasa hepática en todo el hígado y se considera el estándar de referencia para evaluar el contenido de grasa hepática. La PDFF es la fracción de la señal de RM producida por los protones de las moléculas de triglicéridos y se mide mediante técnicas basadas en desplazamiento químico.
ii. Elastografía transitoria controlada por vibración en ecografía
La elastografía transitoria controlada por vibración es un método basado en la ecografía que estima el contenido de grasa hepática basándose en el aumento de la atenuación del haz de ultrasonidos por cantidades crecientes de esteatosis hepática, evaluada como el parámetro de atenuación controlada. Actualmente es la técnica de ecografía cuantitativa más ampliamente disponible. Como inconvenientes de la técnica, destacan una importante variabilidad entre observadores, una baja reproducibilidad y una menor precisión en pacientes con obesidad.
iii. Análisis por TC
La TC sin contraste puede identificar la esteatosis, pero es menos sensible que los métodos basados en RM y US, implica radiación ionizante y es menos práctica como modalidad de imagen para el cribado.
Rigidez del parénquima hepático:
La rigidez del parénquima puede evaluarse mediante métodos de imagen, y se utiliza como una forma de valoración indirecta pero precisa de la gravedad de la fibrosis hepática. La elastografía se ha convertido en la modalidad de imagen no invasiva preferida para la evaluación clínica de la fibrosis hepática.
i. Elastografía por RM
La elastografía por RM es el método más preciso para la evaluación de la fibrosis hepática, y, a diferencia de las técnicas basadas en ultrasonidos, es precisa en presencia de obesidad. En la elastografía por RM, las ondas de choque se inducen mediante un dispositivo externo colocado en la pared abdominal y se propagan a través del hígado y otros tejidos cercanos. Una secuencia de RM mide la propagación de las ondas a través de tejidos como el hígado, y a continuación se utiliza un algoritmo de inversión para estimar las propiedades del tejido basándose en la propagación de las ondas. Como problemas, es costosa, su realización requiere mucho tiempo y su disponibilidad es limitada debido a la necesidad de hardware y software especializados.
ii. Elastografía por ecografía
Actualmente se dispone de tres métodos principales de elastografía basada en ultrasonidos para valorar la rigidez hepática: la elastografía transitoria controlada por vibración, la elastografía de ondas de choque focales y la elastografía de ondas de choque bidimensionales. La elastografía bidimensional por ondas de choque y la elastografía de ondas de choque focales ayudan a valorar la deformación tisular en respuesta a fuerzas aplicadas mediante pulsos de ultrasonidos. Están potencialmente más disponibles que las técnicas basadas en RM.
c. Relaxometría T1 y T1 corregida
El T1 es una propiedad fundamental de los tejidos que describe la velocidad de recuperación de la magnetización longitudinal en RM y puede estimarse utilizando diversas técnicas de RM, incluido el método Look-Locker, así como técnicas con múltiples flip-angles. El cT1 es un valor basado en el T1 medido ajustado por la susceptibilidad y otros efectos. Mide el aumento del líquido tisular extracelular causado por la inflamación y la fibrosis y compensa el contenido elevado de hierro.
Conclusión:
La NAFLD es una de las principales causas de enfermedad hepática crónica en todo el mundo, con proyecciones de aumento de la prevalencia global en paralelo con la obesidad en los próximos años. Una proporción de pacientes con NAFLD corren el riesgo de progresar a esteatohepatitis no alcohólica NASH y cirrosis, por lo que requieren una evaluación cuidadosa, estratificación del riesgo y vigilancia de las complicaciones. Varias técnicas de imagen cuantitativas se han identificado como biomarcadores potenciales para diagnosticar la NASH y evaluar la progresión de la enfermedad. Aunque estos biomarcadores de imagen se han utilizado en ensayos clínicos de fase temprana para evaluar la respuesta al tratamiento, actualmente aún no pueden utilizarse para establecer un diagnóstico definitivo de NASH, ayudar a diferenciar las causas de la fibrosis hepática crónica o ayudar a detectar la fibrosis temprana para guiar la intervención, siendo necesaria aún la realización de biopsia hepática en muchos casos. Por lo tanto, es necesario seguir desarrollando y validando los biomarcadores de imagen para poder realizar un diagnóstico fiable y una evaluación longitudinal de los pacientes con NAFLD.
Valoración personal:
Este artículo de revisión trata sobre un tema de actualidad, dado que la NAFLD cada vez es más común entre nuestros pacientes. Se trata de una enfermedad que conlleva una carga clínica y económica considerable y para la que hasta hace no mucho tiempo no había más recursos disponibles que la valoración clínica y la biopsia. Este artículo recoge de forma somera las técnicas que tenemos para poder hacer un cribado y diagnóstico precoz, así como un seguimiento. Los estudios realizados hasta la fecha apuntan a que nuestro papel puede ser crucial para detectar la enfermedad en estadios iniciales y facilitar que se administren los tratamientos adecuados para frenarla a tiempo. En ese aspecto, el artículo es claro y conciso, aportando información sobre cada uno de los métodos diagnósticos, así como imágenes de ejemplo que ayudan a familiarizarse con las técnicas. Por otra parte, los autores mencionan de forma muy acertada que, aunque dispongamos de muchos recursos, todavía no existe un consenso sobre qué pruebas se deben realizar a cada paciente y en qué orden, por lo que aún pueden escaparse pacientes sin que reciban la prueba que más les conviene. Es necesario realizar un esfuerzo por alcanzar un consenso para poder remar todos en la misma dirección como equipo mutidisciplinar.
Álvaro Rueda de Eusebio
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3
cbseram.com 
Deja un comentario