Artículo original: Zhong D, Sidorenkov G, Jacobs C, de Jong P, Gietema H, Stadhouders R, Nackaerts K, Aerts J, Prokop M, Groen H, de Bock G, Vliegenthart R, Heuvelmans M, Nishino M, Atzen S. Lung Nodule Management in Low-Dose CT Screening for Lung Cancer: Lessons from the NELSON Trial. Radiology.2024 313:1
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.240535
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: Nódulo pulmonar, Cáncer de pulmón, TC de baja dosis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: BTS (British Thoracic Society), ELCAP (Early Lung Cancer Action Plan), EUPS (European position statement), LDCT (low-dose CT), Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting and Data System), NLST (National Lung Screening Trial), PFN (perifissural nodule), SSN (subsolid pulmonary nodule), VDT (volume doubling time)
Línea editorial: Radiology es una revista publicada mensualmente por la Radiological Society of North America (RSNA). Ha sido reconocida durante mucho tiempo como la referencia autorizada para la investigación más actual, clínicamente relevante y de mayor calidad en el campo de la radiología. Radiology presenta periódicamente investigaciones originales revisadas por pares, revisiones autorizadas, comentarios equilibrados sobre artículos importantes y opiniones de expertos sobre nuevas técnicas y tecnologías.
En el último número de diciembre se encuentran otros artículos interesantes como: LI-RADS US Surveillance Version 2024 for Surveillance of Hepatocellular Carcinoma: An Update to the American College of Radiology US LI-RAD y A New Era for Quantitative MRI Biomarkers of the Liver: A Challenge and Opportunity for the Radiology Community.
Motivos para la selección: El cribado del cáncer de pulmón con tomografía computarizada (TC) de baja dosis (TCBD) es un tema de debate importante en la radiología y la salud pública debido a sus implicaciones en términos de beneficios, riesgos y coste-efectividad, por lo que presenta un gran desafío. Entre los principales puntos a debatir destacamos:
- Evidencia de los beneficios, los cuales se demuestran en el ensayo que expone este artículo (NELSON).
- Riesgos y limitaciones: Tanto los falsos positivos, ya que algunos hallazgos indeterminados pueden llevar a pruebas adicionales, como el sobrediagnóstico, es decir, que algunos cánceres detectados en el cribado no habrían impactado la vida del paciente.
- Coste-efectividad: El cribado es más coste-efectivo en poblaciones bien seleccionadas con un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
Resumen:
La detección con TC de dosis baja (LDCT) en una población de alto riesgo, definida por la edad y el hábito de fumar, reduce la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón. Sin embargo, la detección por LDCT presenta un desafío importante.
El ensayo NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek) representa uno de los estudios más importantes en Europa sobre cribado del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). Este artículo analiza los resultados clave del ensayo, centrados en la gestión de los nódulos pulmonares, y proporciona lecciones aplicables para optimizar los programas de cribado. El estudio tiene implicaciones prácticas para la reducción de la mortalidad del cáncer de pulmón y la mejora de la precisión diagnóstica.
Introducción y contexto
El cáncer de pulmón es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Detectarlo en estadios tempranos es fundamental para mejorar las tasas de supervivencia. Los programas de cribado con LDCT han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad, pero presentan desafíos importantes debido a la detección de un gran número de nódulos pulmonares, la mayoría de ellos benignos.
Objetivo principal del ensayo: evaluar un protocolo de cribado que permita identificar de forma más precisa nódulos malignos, evitando procedimientos invasivos innecesarios y reduciendo las tasas de falsos positivos.
El ensayo NELSON se diseñó para abordar estos problemas mediante el uso de un enfoque innovador basado en la evaluación volumétrica y la tasa de crecimiento de los nódulos detectados.
Diseño del ensayo y metodología
El ensayo NELSON incluyó a pacientes de alto riesgo (fumadores y exfumadores, principalmente) que fueron sometidos a LDCT en intervalos regulares. La clave del protocolo fue el uso de:
Mediciones volumétricas
Se midió el volumen de los nódulos detectados para determinar el riesgo de malignidad.
Se establecieron umbrales específicos para categorizar los nódulos como benignos, indeterminados o sospechosos de malignidad.
Tasa de crecimiento
Los nódulos indeterminados fueron evaluados mediante mediciones repetidas para calcular su tasa de crecimiento en función del tiempo.
Se utilizó un «doble tiempo de volumen» (DT) como criterio: los nódulos que duplicaban su volumen en un período corto tenían una mayor probabilidad de ser malignos.
Protocolos de seguimiento estratificados
Los pacientes fueron clasificados según el riesgo derivado de las características volumétricas y la tasa de crecimiento.
Los nódulos de bajo riesgo requerían solo seguimiento a largo plazo, mientras que los de alto riesgo eran derivados para estudios adicionales, como biopsias o cirugía.
Resultados principales
- Reducción de la mortalidad: El ensayo NELSON demostró una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de pulmón, particularmente en hombres (26%), con indicios similares en mujeres (aunque el tamaño muestral fue menor para este grupo).
- Disminución de falsos positivos: La utilización de la evaluación volumétrica y la tasa de crecimiento redujo considerablemente el número de falsos positivos, mejorando la especificidad del cribado en comparación con otros estudios, como el ensayo NLST (National Lung Screening Trial) en los EE. UU.
- Eficacia del protocolo basado en volumen: La medición volumétrica fue más precisa que las mediciones bidimensionales tradicionales para estimar el riesgo de malignidad. Los nódulos benignos se identificaron con mayor confianza, reduciendo la ansiedad del paciente y evitando intervenciones innecesarias.
- Detección temprana: Los cánceres detectados mediante este protocolo se encontraban mayoritariamente en estadios I y II, lo que permitió un tratamiento más eficaz y mejores resultados a largo plazo.
Comparación con el ensayo NLST
Aunque ambos ensayos demostraron beneficios significativos del cribado, el NELSON destacó por su enfoque más específico, que redujo la tasa de falsos positivos (1.2% en NELSON frente al 27% en NLST) y optimizó el manejo de nódulos pulmonares.
Lecciones clave
La medición volumétrica debe considerarse el estándar de oro para la gestión de nódulos detectados por LDCT.
Los protocolos personalizados basados en el volumen y el crecimiento son más efectivos para identificar cánceres malignos sin sobretratar a pacientes con nódulos benignos.
Recomendaciones clínicas
A partir de los hallazgos del ensayo NELSON, los autores proponen los siguientes pasos para optimizar los programas de cribado de cáncer de pulmón:
- Adopción de mediciones volumétricas: Implementar software avanzado que permita calcular de manera precisa el volumen de los nódulos detectados.
- Seguimientos basados en la tasa de crecimiento: Realizar LDCT de seguimiento a intervalos regulares para calcular el doble tiempo de volumen, especialmente en nódulos indeterminados.
- Protocolo estandarizado: Desarrollar guías clínicas que incluyan criterios claros de volumen y crecimiento para decidir cuándo realizar intervenciones diagnósticas invasivas.
- Reducción de intervenciones innecesarias: Priorizar el seguimiento no invasivo de los nódulos que tienen un bajo riesgo de malignidad, basándose en la evidencia del ensayo.
Conclusión
El ensayo NELSON ha establecido un nuevo estándar para la gestión de nódulos pulmonares detectados mediante LDCT, mostrando que los protocolos basados en el volumen y la tasa de crecimiento mejoran la precisión diagnóstica, disminuyen las tasas de falsos positivos y optimizan los resultados del cribado. La implementación de estas estrategias en programas clínicos podría tener un impacto significativo en la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón, particularmente en poblaciones de alto riesgo.
Valoración personal:
El artículo basado en los hallazgos del ensayo NELSON es una aportación importante en el campo del cribado de cáncer de pulmón, destacando la importancia de la evaluación volumétrica y la tasa de crecimiento para la gestión de nódulos pulmonares.
La metodología propuesta no solo mejora la precisión diagnóstica, sino que también reduce significativamente los falsos positivos, un desafío común en los programas de cribado.
Este enfoque permite identificar el cáncer de pulmón en estadios tempranos, lo que tiene un impacto directo en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, hay que considerar las limitaciones a la hora de implementar estos protocolos en la práctica clínica.
En general, el artículo presenta una perspectiva innovadora y práctica, que podría marcar un cambio de paradigma en la detección temprana del cáncer de pulmón.
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@radiology_rsna)
Sección y órgano-sistema: Radiología torácica
Técnica radiológica: Tomografía computarizada
Tipo de artículo: Ensayo
Año de residencia recomendado: R2, R3, R4.
Carmen Ferre Fernández
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, R3
cbseram.com 
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