Lo que todo radiólogo debería saber sobre la torsión anexial.

Título original: Lo que todo radiólogo debería saber sobre la torsión anexial.

Artículo seleccionado: Ssi-Yan-Kai G, Rivain AL, Trichot C, Morcelet MC, Prevot S, Deffieux X et al. What every radiologist should know about adnexal torsion. Emerg Radiol 2018; 25: 51-59.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-017-1549-8

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_ERad)

Palabras clave: anejo, torsión ovárica, ecografía, Doppler-color, TC, RM.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética)

Línea editorial del número: ​Emergency radiology publica un nuevo número, donde se incluyen artículos originales, de revisión y reporte de casos. Este mes se barajan variados temas, haciendo hincapié en la importancia de concienciar sobre el riesgo de la radiación, sobre todo en pacientes jóvenes a los que en ocasiones se les somete a múltiples estudios radiológicos por dolor abdominal. Destaca, también, un artículo original sobre la mayor eficacia de la TC con energía dual en la que se elimina el hueso automáticamente, aumentando la sensibilidad en la detección de hemorragia intracraneal aguda.

Motivos para la selección: La torsión anexial es una patología poco frecuente, de difícil diagnóstico, y que puede conllevar, si no se trata precozmente, repercusiones clínicas importantes cuando se da en pacientes jóvenes con deseos genésicos no cumplidos o en embarazadas. Este artículo hace una revisión de los principales hallazgos radiológicos, tanto en ecografía como en TC y RM, de los diferentes tipos de torsiones y de sus principales diagnósticos diferenciales. Recoge, como refleja el título del mismo, las nociones básicas que todo radiólogo debería tener sobre esta patología, la cual no debemos olvidar, aun siendo inusual, ante un dolor pélvico en una paciente mujer.

Resumen:

La torsión anexial supone el 3% de todas las emergencias ginecológicas. Hace referencia a la torsión total o parcial de los anejos sobre su eje vascular condicionando compromiso del mismo. El retraso en su diagnóstico conlleva una detorsión quirúrgica tardía, disminuyendo probabilidad de salvar el anejo.

Los anejos incluyen las trompas de falopio y los ovarios. Las trompas, localizadas en el espesor del ligamento ancho, miden aproximadamente 10 cm de longitud y 1 cm de diámetro.Los ovarios se sitúan dentro de la cavidad peritoneal,y suelen presentar un volumen entre 6-10 cm³ en mujeres menores de 30 años, involucionando tras la menopausia.

El principal factor de riesgo para presentar una torsión anexial es haber padecido una previa. Otros factores de riesgo son: la reproducción asistida y el síndrome de hiperestimulación ovárica, el embarazo, las masas benignas y quistes anexiales, el síndrome del ovario poliquístico y la ligadura de trompas.  La endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica y las neoplasias malignas constituyen factores de proyección para esta patología dadas las adherencias que se forman entre los anejos y los tejidos circundantes.

Hallazgos radiológicos:

El primer estudio indicado es la realización de una ecografía Doppler, siendo muy útil la RM cuando sea posible su utilización. En múltiples ocasiones, dada la clínica inespecífica de dolor abdominal, la primera prueba que se realiza es una TC, la cual permite descartar las causas no ginecológicas.

Torsión ovárica y tubo-ovárica aguda: en la ecografía se identifica un ovario aumentado de tamaño, >4cm, con hiperecogenicidad de su estroma y múltiples folículos periféricos, uniformes, de unos 8-12mm. Se puede identificar el punto de torsión del pedículo ovárico como una estructura redondeada hiperecogénica, con múltiples anillos hipoecogénicos concéntricos en su interior. Cuando la torsión se asocia a una masa anexial, es posible visualizar el llamado “signos del anillo folicular”, que se define como un anillo hiperecogénico alrededor de los folículos ováricos en relación con edema. El estudio Doppler-color puede mostrar el signo del remolino en el pedículo torsionado y disminución de la vascularización, si bien esta puede estar preservada en estadios iniciales o en torsiones de bajo grado. La presencia de flujo venoso interno es un factor pronóstico favorable relacionado con la viabilidad del ovario.

En la TC se puede visualizar un desplazamiento del ovario hacia línea media, un aumento de tamaño del ovario,cambios inflamatorios pélvicos y líquido libre.

La RM permite distinguir el edema ovárico, hiperintenso en secuencias potenciadas en T2, del engrosamiento tubárico. La presencia de realce tras la administración de gadolinio no excluye la torsión.

Edema masivo ovárico: acumulación de líquido en estroma ovárico secundario al compromiso del drenaje venoso y linfático como resultado de una torsión parcial o recurrente del ovario, con presencia de múltiples folículos periféricos. Esta entidad suele darse en pacientes jóvenes y no debe confundirse con lesiones neoplásicas.

Torsión aislada tubárica: rotación mayor de 180º de la trompa sobre su eje mesentérico (perpendicular a la trompa) en su porción medial. Puede estar condicionada por masas extrínsecas o causas intrínsecas: hidrosalpinx, hematosalpinx, longitud anormal del mesosalpinx o un curso espiral de la trompa. En el momento agudo la trompa edematosa se visualiza engrosada, con un diámetro >15mm. El signo más específico, aunque poco frecuente, es la directa visualización del bucle. Dado que el ovario no está involucrado, este será de características normales.

Torsión anexial necrótica: necrosis hemorrágica del ovario secundaria a una torsión anexial no diagnosticada o a cuadros repetidos de torsión. El diagnóstico mediante ecografía es complicado,  siendo necesaria la realización de una TC o una RM, donde se visualice la ausencia de realce tras la administración de contraste. En el estudio de difusión se puede identificar restricción del agua libre tanto en el parénquima ovárico como en la pared de los quistes y en los coágulos intraquísticos. En secuencias potenciadas en T2 la visualización de un halo hipointenso perifolicular se relaciona con focos de sangrado, predictor útil de la viabilidad ovárica tras una detorsión quirúrgica.

Población especial: el 25% de las torsiones acontecen en mujeres embarazadas, en las cuales si no se realiza un tratamiento precoz, la necrosis del ovario puede conllevar sobreinfección, condicionando un parto prematuro. En mujeres postmenopáusicas se pueden producir torsiones parciales crónicas, que conllevan cambios morfológicos de los anejos, los cuales no se deben confundir con lesiones tumorales malignas.

Principales diagnósticos diferenciales

Apendicitis: esta patología supone la primera causa de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico y su clínica puede ser muy similar a una torsión anexial derecha. El diagnóstico diferencial se lleva a cabo mediante la visualización directa del apéndice y los anejos mediante ecografía.

Quiste de cuerpo lúteo hemorrágico: clínicamente se presenta como un dolor abdominal subagudo en abdomen bajo en la fase lútea del ciclo ovárico. Mediante ecografía se puede identificar un quiste con múltiples bandas de fibrina que le dan un aspecto en red. El coágulo se puede identifican como un material hiperecogénico con gruesos septos en el interior del quiste. En el estudio con RM se visualizarán niveles líquido-líquido o líquido-detrito.

Síndrome de hiperestimulación ovárica: entidad que afecta a mujeres que están siendo sometidas a tratamiento hormonal para la reproducción asistida. Las pacientes presentan un aumento de la viscosidad sanguínea que conlleva coagulopatía, fallo renal, y derrame pleural. Ambos ovarios aumentan de volumen, con múltiples quistes de gran tamaño.

Enfermedad inflamatoria pélvica: cajón de sastre en el que se incluye un amplio espectro de infecciones e inflamaciones del tracto genital femenino superior. Las infecciones suelen estar ocasionadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. La presencia piosalpinx puede simular una torsión tubárica , visualizandose en la ecografía como una masa anexial compleja, con septos, engrosamiento mural y de ecogenicidad heterogénea. La RM es el estudio más sensible, identificando el realce difuso de la masa pélvica, la cual presenta restricción de la difusión del agua libre.

Valoración personal: Este artículo recoge de manera clara y concisa las nociones básicas que se deben tener sobre la torsión anexial, basándose en artículos actuales, publicados en revistas radiológicas, ginecológicas y pediátricas de referencia, explicando de forma organizada los hallazgos radiológicos según las distintas técnicas disponibles, detallando la frecuencia y especificidad de los distintos signos. Además hace hincapié en la realidad del proceso diagnóstico de esta entidad, proceso arduo que frecuentemente finaliza al descartar otras patologías, principalmente apendicitis o diverticulitis, orientando al origen ginecológico del cuadro, limitando las posibilidades a los diagnósticos diferenciales mencionados, siendo el servicio de ginecología el que realice el diagnóstico definitivo.

A pesar de esta realidad, la torsión anexial no debe caer en el olvido del radiólogo, quien siempre debe tenerla presente como posible causa, aunque infrecuente, de dolor abdominal en niñas y mujeres.

Irene Cedrún Sitges.  R2.
Hospital Universitario de Getafe.
irenecedrun@gmail.com