Lugares atípicos de endometriosis profunda infiltrante: características clínicas y hallazgos de imagen.

Artículo original:  Chamié LP, Ferreira DM, Tiferes DA, De Macedo AC, Serafini PC. Atypical Sites of Deeply Infiltrative Endometriosis. Clinical Characteristics and imaging findings. RadioGraphics (2018) 38: 309–328.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2018170093

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).

Palabras clave:   endometriosis atípica, resonancia magnética.

Abreviaturas: Resonancia magnética (RM), Tomografía Computerizada (TC), Síndrome de Endometriosis Torácica (SET).

Línea editorial del número: En este número la revista RadioGraphics nos trae varios artículos dedicados a la RM, con temas tan variados como la patología coronaria, la evaluación de masas mediastínicas o la reducción de artefactos en los implantes cocleares compatibles. También se habla de la evaluación del árbol bronquial o de las lesiones traumáticas vesicales mediante TC. Además, se añade contenido multimedia, como la valoración de los hallazgos en los estudios de enema opaco.

Motivo para la selección: La endometriosis es una patología compleja, que presenta un amplio abanico de posibilidades de presentación clínica. Cuando los implantes se complican, especialmente los que se encuentran en localizaciones atípicas, pueden simular o provocar diferentes patologías agudas, como apendicitis u obstrucción intestinal. Por ello, es una patología que se encuentra con cierta frecuencia en los servicios de Urgencias de nuestros hospitales y que requiere un elevado índice de sospecha para llegar a ser diagnosticada. Usar la técnica de imagen más adecuada en cada caso, según la orientación clínica, puede ser de gran ayuda ante el complejo reto diagnóstico.

Resumen: La endometriosis de define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, asociado a fibrosis y a reacción inflamatoria. Es una patología polimórfica y multifocal, con presentación clínica muy heterogénea. La cavidad pélvica es la localización más frecuente de los implantes, especialmente en ovarios y espacio cervico-rectal. La forma atípica es rara (aproximadamente 9% de los casos) y difícil de diagnosticar; las localizaciones extragenitales más frecuentes son el tracto gastrointestinal (32.3%) y la vía urinaria (5.9%). La pared abdominal y el diafragma son las localizaciones intrapélvicas más recurrentes. Cualquiera de las técnicas de imagen que tenemos a nuestra disposición puede resultarnos de utilidad en el abordaje diagnóstico de la endometriosis atípica, eligiendo una u otra en relación con la sospecha clínica y la localización de los implantes. La afectación extragenital aislada es infrecuente, y el mapeo completo de la cavidad pélvica es obligatorio antes de iniciar una pauta de tratamiento, especialmente cuando se vaya a realizar un abordaje quirúrgico. Generalmente, el diagnóstico final requiere del estudio histológico, y el tratamiento de un enfoque multidisciplinar, en función de la localización y el número de lesiones.

Las características radiológicas son similares en todos los tipos de endometriosis. La ecografía, puede ser de gran ayuda en la orientación diagnóstica inicial, mostrando un nódulo regular, hipoecoico y sin vascularización en su interior evidenciada por modo Doppler. En la TC, suelen aparecer como uno o varios nódulos bien delimitados, con realce ante la aplicación de contraste. La RM es la técnica más precisa, especialmente cuando encontramos pequeños focos hemorrágicos en su interior, lo que aumenta la especificidad de la misma. De forma típica, los nódulos presentan baja intensidad en secuencias T2, con áreas quísticas de alta intensidad y márgenes espiculados. En secuencias T1, presentan intensidad intermedia, con áreas hemorrágicas de hiperintensidad en su interior, y con realce postcontraste. Las áreas inflamatorias adyacentes pueden ser detectadas en TC y RM como un anillo con realce alrededor del implante si aplicamos contraste.

Las características clínicas también suelen ser similares en todas los casos, con dolor sordo e inespecífico, de características cíclicas en relación con la menstruación (catamenial).

Los implantes endometriósicos en pared abdominal, son la ubicación más frecuente de implantes extrapélvicos. Suelen estar relacionados con procedimientos ginecológicos previos (cesárea, amnioscopia, paracentesis…).

La localización umbilical es extremadamente rara, y suele manifestarse como un nódulo aislado.  El diagnóstico diferencial es complejo, e incluye patologías benignas mucho más frecuentes como hemangiomas, hernia umbilical, quiste sebáceo, granuloma o lipoma, y algunas malignas como melanoma, sarcoma o linfoma.

La endometriosis inguinal es una condición rara, con menos de 60 casos en la literatura, caracterizada por la localización de estroma endometrial en la porción extraperitoneal del ligamento redondo, ganglios linfáticos o tejido celular subcutáneo.

La localización en intestino delgado es la más frecuente extragenital y la de mayor agresividad. El diagnóstico diferencial es complejo, incluyendo patología inflamatoria (Crohn, ileítis infecciosa…) o tumoral (adenocarcinoma, linfoma, tumor carcinoide).

La localización apendicular es una causa infrecuente de apendicitis aguda (menos del 1%), y puede encontrarse aislado o con más implantes en área ileocecal. En este caso, al igual que en el resto de localizaciones pélvicas, la US transvaginal puede resultar de ayuda en el diagnóstico inicial.

La endometriosis torácica se define como la presencia de tejido endometrial funcionante dentro de la cavidad torácica. El hallazgo de implantes endometriales en vía aérea, pleura, pericardio y parénquima pulmonar es una condición rara conocida como Síndrome de Endometriosis Torácica, y se caracteriza por la presencia de neumotórax, hemotórax y/o hemoptisis catameniales y nódulo pulmonar. El neumotórax es la manifestación más frecuente, y suele ser derecho. Es de los pocos casos en los que la radiología simple puede resultarnos de gran ayuda en el diagnóstico de endometriosis.

En último lugar se plantea la posibilidad de afectación de los nervios pélvicos y/o diafragma, aumentando la dificultad, no sólo en el diagnóstico, sino en el tratamiento, especialmente si hay afectación de paquetes nerviosos o canal medular.

Valoración personal: Se trata de un buen artículo de revisión, con un repaso documentado de múltiples localizaciones atípicas de implantes de endometriosis, completados con un repaso a la bibliografía existente en cada caso. Además se incluyen múltiples fotografías de alta calidad de los diferentes casos clínicos, que aportan los elementos necesarios para memorizar a largo plazo las imágenes clave, y tenerlas en mente ante hallazgos similares. Esto puede resultar muy útil, dada la alta sospecha clínica necesaria para llegar al diagnóstico.

Sin embargo, aunque está bien tener esta patología en mente, no debemos olvidar que existen posibilidades mucho más frecuentes en el diagnóstico diferencial de lesiones con similares características, y en las que se debe pensar en primer lugar, tales como sarcomas, linfomas, hemangiomas o lipomas. Por éste motivo, aunque creo que es una lectura recomendable para todos los que trabajan en los servicios de Urgencias, por ser una patología que se presenta con cierta frecuencia como complicación aguda, no considero que sea imprescindible en la formación de los residentes de radiodiagnóstico, especialmente en los primeros años.

Un déficit que he encontrado, es que se refiere al concepto de “endometriosis atípica” durante todo el artículo, pero en ningún momento especifica a qué se refiere. Se puede deducir que hace alusión a los casos extra pélvicos y/o localizaciones extragenitales, pero en ningún momento se concreta.

Por otro lado, se detalla de forma muy detallada en cada localización los hallazgos esperables en las diferentes pruebas de imagen; además, podría haber resultado muy útil un pequeño resúmen, en el inicio o en la conclusión, de los hallazgos más típicos, ya que son muy similares en todos los casos.

Cristina Hernández Herrera. R1.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
crisherher@gmail.com
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Publicado en Radiographics

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