¿Cómo diferenciar enfermedad pélvica inflamatoria aguda de apendicitis?: Hallazgos en la TC.

Artículo original: El Hentour K, Millet I, Pages-Bouic E, Curros-Doyon F, Molinari N, Taourel P. How to differentiate acute pelvic inflammatory disease from acute appendicitis? A decision tree based on CT findings. European Radiology (2018) 28:673-682

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-017-5032-4

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: enfermedad inflamatoria pélvica, tomografía computarizada, apendicitis aguda, salpingitis

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), AA (Apendicitis Aguda), TC (Tomografía Computarizada), EPIA (Enfermedad Pélvica Inflamatoria Aguda), CART (clasificación y árbol de regresión)

Línea editorial del número: European Radiology combina en su último número 49 artículos de diversas áreas de Radiología. Con una selección de artículos originales y comunicaciones sobre novedosas técnicas, la revista de la Sociedad Europea es una publicación de auténtica vanguardia radiológica: análisis de textura tridimensional por RM, tomografía optoacústica multiespectral, ecografía automatizada o neurografía por RM son sólo algunos de los avances que presenta este mes. También publica en sus páginas interesantes revisiones, como por ejemplo protocolos de RM en el diagnóstico de AA en embarazadas, controversias en cáncer de pulmón que se presenta como nódulo subsólido, o dosis de radiación en población pediátrica sometida a TC.

Motivos para la selección: El motivo de la selección de este artículo es el amargo recuerdo de los casos en los que en los que he sido asaltado por la duda entre AA y EPIA en la valoración de una TC de abdomen urgente. Sobre todo en pacientes delgadas, donde la ausencia de grasa pélvica dificulta la visualización, el diagnóstico diferencial de estas dos entidades es difícil cuando existe engrosamiento simultáneo de la trompa de Falopio y del apéndice cecal. El artículo seleccionado pretende arrojar algo de luz sobre la diferenciación mediante TC de estas dos entidades.

Resumen:

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en un centro francés teniendo en cuenta a todas las pacientes adultas que hubieran acudido a los Servicios de Urgencias por dolor abdominal inferior, en las que se hubiera realizado una TC de abdomen con contraste, y que finalmente hubieran recibido el diagnóstico de AA o EPIA. La muestra total fue de 327 pacientes, con una mediana de edad de 28 años.

El diagnóstico de la AA se basó en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. El diagnóstico de la EPIA se basó o bien en los hallazgos laparoscópicos (45% de los pacientes) o en los datos clínicos y microbiológicos (el 65% restante).

Dos radiólogos expertos en imagen abdominal revisaron retrospectivamente las TC buscando la presencia de los siguientes signos: estriación de la grasa periapendicular, diámetro del apéndice, contenido apendicular, engrosamiento tubárico mayor de 5mm (se consideraba severo si mayor de 10mm), líquido en el interior de la trompa, estriación de la grasa pélvica anterior, realce seroso uterino o miometrial, pérdida de la definición del borde uterino anterior, líquido libre pélvico, líquido libre peritoneal no pélvico, realce peritoneal, engrosamiento de los ligamentos uterosacros o la presencia de ganglios de aspecto patológico. Además de análisis de intervariabilidad, que resultaron adecuados, se realizaron árboles de decisión a través del algoritmo CART incluyendo todos los hallazgos descritos en la TC como variables predictoras. De esta manera el análisis CART permitió identificar las variables que mejor diferenciaban entre AA y EIP.

Según este análisis el hallazgo de un apéndice mayor de 7mm y le presencia de un engrosamiento tubárico izquierdo de más de 10 mm resultaron los criterios de imagen que mejor discriminaban AA y EPIA. La precisión calculada del modelo diagnóstico resultó del 95%.

Sólo una paciente de las 218 con AA presentaba un apéndice cecal menor de 7mm (medía 6 mm pero estaba lleno de líquido y con importante reacción inflamatoria adyacente). El 16% de las 109 pacientes con EPIA presentaban un apéndice cecal mayor o igual que 7 mm, y de éstas el 50% presentaba un engrosamiento mayor de 10mm de la trompa de Falopio izquierdo.

Valoración personal: El estudio de este grupo de Montpellier representa el primer trabajo en el que se analizan las diferencias en la TC de una cohorte consecutiva de pacientes con EPIA y otra de controles con diagnóstico histológico de AA.

Existen varios puntos fuertes en el estudio a destacar: se incluyó una muestra muy grande de pacientes con TC abdominal, y la variabilidad de los hallazgos de la TC fue mínima entre los dos radiólogos participantes. Además al utilizar la AA como control presenta dos ventajas: la primera es que es el principal diagnóstico diferencial en una paciente joven con dolor abdominal inferior y síndrome inflamatorio. La segunda es que al haberse realizado cirugía en todos los casos de AA se puede descartar EPIA en este grupo al no presentar hallazgos sugestivos en la cirugía.

El diseño estadístico del estudio es complejo, pero el uso del algoritmo CART permite seleccionar los hallazgos que mejor discriminan las dos patologías, permitiendo obtener una conclusión útil para la práctica clínica: para diferenciar en una mujer joven entre EPIA y AA el primer dato que hay que valorar en la TC abdominal es el diámetro del apéndice. Si es menor de 7mm se puede descartar AA en el 99% de los casos. Si es mayor de 7mm hay que buscar el calibre de la trompa izquierda: si es mayor de 10mm el cuadro probablemente responde a una EPIA.

Como principales puntos débiles señalaría que el hecho de que los radiólogos participantes supieran que todas las pacientes presentaban EPIA o AA puede haber sesgado la interpretación de los estudios: ante un apéndice engrosado podrían haber minimizado signos inflamatorios tubáricos. De forma anecdótica me gustaría llamar la atención sobre el 11% de pacientes con AA que presentaban engrosamiento tubárico concomitante, y el 13% de pacientes con EPIA que no presentaban engrosamiento tubárico. Aunque ambos porcentajes son pequeños, indican que no se pueden interpretar estos dos parámetros (grosor del AA y engrosamiento tubárico) de forma aislada en el diagnóstico del dolor abdominal inferior.

Juan Vega Villar. R4
Hospital Universitario de Getafe.
juanvegavillar@gmail.com
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Publicado en European Radiology

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