Artículo seleccionado: Druskin SC, Macura KJ. MR imaging for prostate cancer screening and active surveillance. Radiol Clin N Am 2018; 56: 251-261.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2017.10.006
Sociedad: N/A
Palabras clave: Cáncer de próstata, imagen de resonancia magnética, biopsia, vigilancia activa, cribado de cáncer.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), RMmp (resonancia magnética multiparamétrica), PSA (antígeno prostático específico), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo), FN (falsos negativos), FP (falsos positivos), PET-RM (tomografía por emisión de positrones – resonancia magnética), PSMA (antígeno de membrana prostático específico).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación de carácter bimestral que dedica cada uno de sus números a una temática concreta. El número de marzo-abril de 2018 se centra en el cáncer de próstata e incluye múltiples artículos que van desde el interesante papel de los biomarcadores tanto en el cribado como en el diagnóstico del mismo, así como un repaso de la anatomía de la glándula y de los parámetros técnicos para su estudio mediante RM, hasta temas más profundos tales como pueden ser las implicaciones de las diferentes técnicas de imagen en el cribado, estadificación y tratamientos de esta enfermedad.
Motivo para la selección: Gran parte de los artículos incluidos en el número son de elevado valor docente y, aparte del dedicado a las trampas en la interpretación de la RMmp revisado por Ana María el mes pasado, este manuscrito me ha parecido de los más interesantes. El principal motivo es que tanto el cribado como la vigilancia activa son puntos clave en el manejo del cáncer de próstata dada la prevalencia de éste y la baja agresividad en muchos de los casos, respectivamente.
Resumen:
El paradigma clásico de cribado-diagnóstico-tratamiento para el cáncer de próstata está quedando paulatinamente obsoleto debido al sobrediagnóstico y sobretratamiento del mismo. Esto se debe, por un lado, a la baja especificidad del PSA y por otro a que la gran mayoría de los cánceres detectados mediante cribado son de bajo riesgo, y probablemente no le confieran morbimortalidad futura al paciente. Debido precisamente a este último punto, la vigilancia activa es una opción en el manejo de las neoplasias prostáticas, si bien deben cumplirse una serie de criterios que permitan encuadrar los casos en estratos de muy bajo o bajo riesgo y que incluyen parámetros como la expectativa de vida del paciente, la estadificación, los niveles de PSA o el grado de Gleason de las muestras histológicas estudiadas.
La RMmp es útil para la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo, así como para planificar biopsias dirigidas sobre las lesiones. En cuanto a su papel en la vigilancia activa, parece adecuada para identificar lesiones sospechosas de las cuales no se haya tomado muestra en la biopsia sistemática (“a ciegas”) por su localización en la glándula y que puedan cambiar el grado histológico y, por ende, la opción terapéutica, así como para el seguimiento durante la vigilancia activa.
El principal objetivo del artículo es la revisión de diferentes estudios al respecto de los puntos previamente mencionados.
RM para la detección y estadificación del cáncer de próstata.
Los dos escenarios clínicos en los que se asienta el uso de la RMmp en la actualidad son la detección de nódulos sospechosos en el contexto de pacientes con PSA elevado y biopsias sistemáticas negativas así como la estadificación del cáncer una vez diagnosticado histopatológicamente. El rendimiento diagnóstico en el primero de los casos varía según la literatura consultada, si bien uno de los principales puntos débiles que reconocen los autores es que el estándar de comparación utilizado es heterogéneo en los diferentes estudios (pieza quirúrgica, biopsia guiada por imagen…). En cuanto a la estadificación, el principal papel de la RMmp es la detección de extensión extracapsular (T3a) y de invasión de las vesículas seminales (T3b) frente al confinamiento glandular de la neoplasia (T2). A estos respectos la sensibilidad es media (57% para T3a y 58% para T3b) pero la especificidad es muy alta (91% para T3a y 96% para T3b). Asimismo, la RMmp ha demostrado un alto VPP para la enfermedad órgano-confinada y un alto VPN en la detección de extensión extracapsular.
RM para el cribado de cáncer de próstata.
El paradigma de cribado en la actualidad es la realización de biopsias sistemáticas en pacientes con elevación del PSA. El uso de la RM para el cribado podría ser útil en dos escenarios: pacientes con baja sospecha clínica de cáncer (para buscar lesiones susceptibles de biopsia dirigida) o pacientes con sospecha moderada de cáncer (en los que la ausencia de lesiones sospechosas ayude a evitar la biopsia). En el primero de los supuestos se ha comprobado que la utilización de la RM disminuye los FN a expensas de un incremento en los FP (sobrediagnóstico). En el segundo de los escenarios parece que se logra reducir el sobrediagnóstico, con resultados heterogéneos en cuanto a si esto implica un aumento de los FN. No se han llevado a cabo estudios concluyentes en cuanto al coste-efectividad de la inclusión de la RM para el cribado.
RM para la vigilancia activa del cáncer de próstata.
En la actualidad existe evidencia suficiente para recomendar el estudio mediante RM para los pacientes subsidiarios a vigilancia activa. Se debe realizar la RM para comprobar que no existen lesiones en áreas difícilmente biopsiables de la glándula (regiones anteriores y apical) que puedan suponer un aumento en el grado histológico y que, por lo tanto, ameriten tratamiento (ya sea quirúrgico o radioterápico), excluyendo así al paciente del programa de vigilancia activa.
El papel de la RM en el seguimiento de estos pacientes está más discutido según los estudios consultados por los autores. Al igual que en el caso anterior, se carece de datos sólidos para evaluar el coste-efectividad.
Tendencias futuras.
Cada vez se tiende más hacia la combinación de biomarcadores séricos y técnicas de imagen para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Asimismo, es prometedor el papel de la PET-RM utilizando PSMA como radiotrazador para la detección de neoplasias, si bien se necesitan estudios rigurosos que demuestren su efectividad.
Valoración personal:
A pesar de la cantidad de resultados de estudios que recoge y que expone, los autores han conseguido hilar adecuadamente la temática del estudio, consiguiendo que en ningún momento se haga excesivamente pesado de leer, dando como resultado un artículo verdaderamente interesante.
Llama la atención la cantidad de datos que ponen en entredicho el “bombo” que existe actualmente con la RMmp de próstata y ayudan a darle el valor justo y necesario a la misma. En pocas palabras, hoy por hoy, “sirve para lo que sirve”. Sin duda un artículo, igual que la gran mayoría de los incluidos en la publicación, que merece la pena leer.
Daniel Eiroa. R4. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. @eiroamd contrasteyodado@gmail.com
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