Imagen prostática mediante RM multiparamétrica, trampas en su interpretación.

Artículo seleccionado: Thomas S, Aytekin O. Multiparametric imaging of the prostate pitfalls in interpretation. Radiol Clin N Am 2018; 56: 277-287.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2017.10.009

Sociedad: N/A

Palabras clave: RM, RM próstata, multiparamétrica, cáncer de próstata, pitfalls en diagnóstico, trampas diagnósticas.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), mRM (resonancia magnética multiparamétrica), T2WI (imagen potenciada en T2), DWI (imagen potenciada en difusión),  T1WI (imagen potenciada en T1), DCE (secuencia dinámica postcontraste), ADC (coeficiente de restricción aparente), HPB (hiperplasia prostática  benigna), CaP (cáncer de próstata), AFMS (estroma fibromuscular anterior), PSA (antígeno prostático específico), ITUs (Infecciones del tracto urinario).

Línea editorial del número: La revista Radiological Clinics of North America es  de publicación bimensual y  enfoca sus volúmenes a revisiones de diferentes aspectos siguiendo el mismo tema. Este volumen  lo dedican a hablar de la próstata y en concreto de su estudio por imagen de RM, tema de vanguardia.  

Por otro lado, recomendar que este volumen es verdaderamente completo y hay artículos acerca de la anatomia zonal por RM con buenas imágenes y  figuras, de igual manera me ha parecido interesante el de evaluación prostática post tratamiento y recurrencia de la enfermedad, si bien es más complejo y no tanto para el residente.

Motivo para la selección: Ha sido difícil la decisión, me he basado en que es indispensable conocer los probable errores  diagnósticos para evitar equivocarnos al hacer un informe radiológico.

Resumen: La anatomía normal de la próstata es compleja, lo que puede llevar a  malas interpretaciones a la hora de leer una RM y que pueden hacernos caer en la trampa de interpretarlos como cáncer. También debemos saber que entidades como la atrofia focal prostática, nódulos de la zona de transición, nódulos de hiperplasia prostática benigna (HPB) en la zona periférica y la calcificaciones prostáticas pueden confundirse  también en el diagnóstico con cáncer.

  1. Zona central: La zona central normal de la próstata muestra señal homogénea hipointensa en T2WI  rodeando los conductos eyaculadores, tiene un bajo ADC lo que puede confundir con un CaP y en DCE muestra realce tipo progresivo o tipo 2 en plateau. Si hay hipertrofia de la zona de transición la zona central puede comprimirse  y si esto ocurre de forma asimétrica puede confundir al radiólogo. Para diferenciar esta situación recordar que en el CaP el DCE nos aportará información importante. También recordar que es raro que un CaP crezca en la zona central ( 0,5- 2,5 %)  y en general se trataran de tumores con un Gleason muy alto, habrá más probablemente invasión hacia vesículas seminales y extracapsular, siendo este tipo de cáncer más propenso a recidiva tras prostatectomía.
  2. El estroma fibromuscular anterior (AFMS) : es una banda de tejido muscular  que la cubre de manera anterior y lateral donde se fusiona con la fascia pélvica lateral. Es de señal hipointensa en T2WI, tiene alto valor de b en DWI y ADC lo que puede oscurecer un cáncer pero en el DCE muestra realce progresivo tipo 1 siendo  la estructura que realza más tardíamente de toda la próstata. El CaP de la zona anterior se puede extender extracapsularmente y lo veremos con hiperseñal en DWI con b elevado, y patrón de realce tipo 3 (lavado rápido).
  3. Inserción de la cápsula y la fascia en la línea media de la zona periférica: la fascia posterior y de las  vesículas seminales se llama fascia de Dennonville ó retroprostática y se fusiona con la cápsula en la línea media  cerca de la base a nivel de la inserción de la inserción de las vesículas seminales, esto causa un suave engrosamiento de la cápsula en la unión de los dos lóbulos que es de hiposeñal en T2WI, puede restringir en la DWI simulando un CaP. Para diferenciarlas saber que la unión de las fascias es central, cóncava y tiene realce tipo 2 .
  4. Cápsula quirúrgica:  Es una banda localizada entre la zona periférica  y zona central. Importante por ser un punto anatómico para los cirujanos en el tratamiento de la HPB de la zona trancisional. Esta puede hipertrofiarse con la edad ó con el aumento de la zona de transición. Su señal normal es hipointensa en T2WI, hipointensa en ADC (ya que es tejido fibromuscular comprimido que no realza). Sus características de simetría, en forma de banda creciente y localización ayudan al diagnóstico.
  5. Plexo venoso prostático: Son vasos periféricos que discurren por los bordes laterales  y por fuera de la cápsula, su señal es hipointensa en T2WI y en ADC. Se atrofian con la edad pero a veces esto no sucede y son prominentes por lo que si  existe alguna de adelgazamiento focal de la cápsula puede hacernos pensar que es una estructura anormal intraprostática. Otra trampa diagnóstica sería que a nivel del ápex la pseudocápsula se adelgaza de manera normal porque se mezcla con los tejidos periprostáticos. Recordar que para diferenciarlos estas estructuras son tubulares, continuas y realzarán de manera uniforme.
  6. Atrofia prostática: son zonas de pérdida del volumen que elevan el PSA. Por RM son hipo en T2WI, con restricción moderada en DWI y realce moderado en DCE pero mucho menor que un CaP.  Si la atrofia es focal y asimétrica tenemos otra trampa para el radiólogo.
  7. Hemorragia post-biopsia: Se puede detectar hasta 4 meses post-biopsia debido que la próstata produce nitrato el cual tiene efecto anticoagulante natural. La veremos  con hiperseñal en T1WI, hiposeñal en T2WI lo que puede enmascarar un CaP. Existe un signo que se llama signo de la exclusión hemorrágica que se basa en que las zonas afectadas por cáncer no producen nitrato  por lo que sí existe una hemorragia con alguna zona o centro libre de ella, éste puede ser probablemente el foco del cáncer. Otras características que ayudan al radiólogo es que un CaP muestra hiposeñal en T2WI de manera homogénea así como combinar con las secuencias de DCE e imágenes de sustracción.
  8. Prostatitis e inflamación: generalmente por vía ascendente través de la uretra y por E.Coli y pseudomona. Afectan a la zona periférica y de transición, pudiendo ser focal o difusa. Veremos hiposeñal en T2WI, hiposeñal en ADC, restricción en DWI pero menor que un CaP,  realce temprano y lavado similar al CaP en DCE. Para diferenciarlos la prostatitis es de morfología en banda o cuña. Existe un tipo de prostatitis llamada granulomatosa que es causada por hongos, instilación vesical de BCG, ITUs entre otras cuya diferencia con el CaP se realiza mediante estudio histológico.  Típicamente son hiper en T2 y en ADC siendo frecuentemente una lesión sospechosa por RM que tras biopsiarla el resultado es negativo.
  9. Nódulos de la HPB: Pueden existir en la zona de transición y  en la zona periférica. Veremos hiposeñal en T2WI y ADC, realce temprano y lavado en DCE que puede confundirnos con un CaP. Para diferenciarlos nos basaremos en la secuencia T2WI pues identificaremos un nódulo de bordes bien definidos y redondeado, mientras que el CaP será irregular , en forma lenticular más grande y/o con  invasión.

Mediante todos estos elementos asociados al conocimiento de la anatomía a la técnica podremos enfrentarnos  al estudio de la próstata.

Valoración personal: Como puntos fuertes, se revisa cada apartado con imágenes de calidad y/o esquema. Es de fácil lectura y trata los aspectos más importantes de forma más profunda.  En lo personal lo encuentro un buen artículo, sin grandes puntos negativos.

Ana Maria García Correa

Hospital Universitari Sagrat Cor  Barcelona, R4

garciacorrea.anam@gmail.com

Radiología Hospital Universitari Sagrat Cor - Barcelona Hospital Clínic- Barcelona

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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