Una revisión sistemática sobre la fatiga en Radiología: ¿Es un problema?

Artículo seleccionado: Stec N, Arje D, Moody A, Krupinski E, Pascal T.  A Systematic Review of Fatigue in Radiology: Is It a Problem? AJR 2018; 210:1–8.

DOI:  https://doi.org/10.2214/AJR.17.18613

Sociedad:   merican Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PACS (Sistema de comunicación y archivo de imagen), EE.UU (Estados Unidos).

Línea editorial del número: en su cuarta edición del año, la revista nos presenta un total de 37 artículos, en su mayoría originales. Las secciones dominantes son las de radiología abdominal y genitourinaria.  A destacar una revisión muy completa y pictográfica sobre las malformaciones del colédoco y las implicaciones quirúrgicas de los hallazgos radiológicos, en la sección de neurorradiología un artículo muy interesante sobre el niño con macrocefalia. Como es habitual en su sección de  política y calidad de la atención médica, nos presentan varios artículos de temas variados, que merecen la pena ser revisados, entre ellos el sujeto a revisión.

Motivo para la selección: en ocasiones damos más valor a artículos que satisfagan respuestas meramente académicas, no obstante, la revista pone en evidencia la necesidad de ser críticos con nuestro entorno de trabajo y con las políticas de calidad en radiología. Hasta ahora, he rehuido de los artículos que no realizan una revisión pictográfica, sin embargo, este ha llamado mi atención debido a que en la cotidianidad experimentamos fatiga, situación que puede empeorar nuestro desempeño como radiólogos. Reconocer qué condiciones pueden afectar nuestro rendimiento y qué tipo de herramientas utilizar para disminuir la posibilidad de errar, resulta sumamente llamativo.

 

Resumen:

Los errores médicos  son la tercera de muerte en EE.UU. Entre los radiólogos, las tasas de falsos positivos y falsos negativos  se han estimado en hasta el 30%. Esta cifra permanece constante durante los últimos 50 años a pesar de los métodos desarrollados para reducirla.

Los radiólogos son responsables de la lectura y análisis de imágenes, así como de su interpretación clínica, por lo que  el mantenimiento de los errores al mínimo es crítico. Varias condiciones pueden contribuir al fallo; por ejemplo, el trabajo requiere concentración prolongada, exige además, la visualización de una gran variedad de imágenes utilizando técnicas multimodales e  implica realizar lecturas e informes de imágenes 3D de sistemas anatómicos complejos.

Materiales y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, utilizando términos clave relacionados con la fatiga laboral,  obteniendo un total de 144 publicaciones.

Selección del estudio: los resultados se obtuvieron a partir de los títulos y sus resúmenes.  Fueron seleccionados por dos investigadores que valoraban el cumplimiento de los criterios de selección: artículos en los que se incluyera la valoración de fatiga de cualquier tipo (ocular, física, mental);  así como la valoración del error radiológico derivado de la misma, medición de la precisión diagnóstica, parámetros de rendimiento (por ejemplo, tiempo de reacción) y publicación en revistas o libros revisados por pares.

Se excluyeron artículos que no discutieron sobre la fatiga, que no estuviesen centrados en radiólogos y aquellos textos no escritos en inglés.

El propósito era comparar con otra ocupación que requiera inspección visual intensa durante largas horas y que implique la toma de decisiones. En este caso la información comparativa se obtiene de los controladores de tránsito aéreo y los datos sobre los efectos del cansancio en relación a su  rendimiento se obtuvieron de la Administración Federal de Aviación de los EE.UU. y de una entidad privada canadiense que provee datos sobre control de tráfico aéreo en Canadá.

Resultados: del total de los 144 estudios encontrados en la búsqueda y después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, fueron sujetos a análisis un total de 27 manuscritos, tratándose en su mayoría de artículos de revisión, cuyo origen mayoritario provenía de EE.UU.

Las medidas de resultado más comunes para los estudios fueron autoinformes (encuestas, cuestionarios), pruebas que valoran la fatiga visual (por ejemplo cambios en la capacidad de concentración), frecuencia crítica de fusión  y movimiento pupilar frente a los estímulos. Mediante estímulos se examinó el tiempo de reacción, midiendo la tasa y tiempo de detección y determinaron si los años de experiencia y la edad afectan los resultados. La productividad, el rendimiento del observador y su velocidad también se midieron.

Medidas de fatiga visual: la precisión del diagnóstico puede disminuir durante extensas jornadas laborales o noches que impliquen lectura de imágenes.  En un estudio que valoraba la acomodación visual antes y después de un largo día de lectura, los radiólogos jóvenes (residentes) estuvieron más centrados frente a un estímulo visual, en comparación con los profesionales más antiguos, aunque ambos grupos experimentaron disminuciones significativas en la capacidad de concentrarse en la interpretación de las imágenes al final de la jornada.

Así mismo varios estudios han concluido que la fatiga visual puede inducir al error diagnóstico y que independientemente del método de visualización (PACS frente a película en papel) el cansancio ocular era importante (hasta el 35% de los radiólogos refieren problemas de agotamiento visual), concluyendo además que éste aumenta cuando el tiempo de trabajo excede las 6 horas.

Medidas de fatiga física: la severidad de la fatiga visual y la visión borrosa aumenta con la cantidad de imágenes interpretadas y mantener la concentración se vuelve cada vez más difícil. Varias publicaciones han encontrado una significativa correlación positiva entre la gravedad de la fatiga visual y el tiempo dedicado a la lectura.

Dos estudios han concluido que tanto los radiólogos más experimentados como los residentes refieren mayor falta de energía, demanda física, incomodidad, falta de motivación y somnolencia después de 8 horas de interpretación de imagen médica. Sorprendentemente los médicos residentes parecen ser significativamente más afectados.  Así mismo otros estudios indican que se experimenta una mayor fatiga con niveles más altos luminancia del monitor en comparación con condiciones “ideales” y controladas de iluminación.

Artículos que abordan la fatiga y la precisión diagnóstica: en radiología, los errores más comunes relacionados con la fatiga se relacionan con la omisión (falsos negativos o  la no identificación de un hallazgo) y con los falsos positivos. La fatiga puede manifestarse de muchas maneras, por ejemplo,  la reducción cognitiva, la capacidad de memoria y la aparición cada vez más frecuente de lapsos de atención. Los radiólogos son más propensos a dichos errores después de 10 horas de interpretación clínica, incluso, se ha demostrado que  existe mayor discrepancia interobservador al finalizar el turno de 12 horas.

Se ha demostrado que los errores diagnósticos aumentan después de un día de lectura debido a la miopía inducida y la astenopia secundaria a la proximidad a la fuente de lectura.  Los investigadores recomiendan que los radiólogos tomen descansos periódicos cada hora y que el número de estudios sea limitado, así como el tiempo invertido en su interpretación.

Artículos sobre el uso de medidas para prevenir la fatiga: la mayoría de artículos que estudian la prevención de la fatiga están centrados en la ergonomía y en el diseño de las estaciones de trabajo. Varias publicaciones refieren que el aumento de la iluminación ambiente para crear una mayor diferencia entre el brillo del monitor y el entorno, junto con el uso apropiado de monitores, podría reducir la fatiga del radiólogo y aumentar su capacidad para identificar objetos de bajo contraste.  Así mismo la fatiga ocular se puede reducir eliminando los parpadeos de pantalla debido a que estos condicionan mayor cansancio y tensión.

Un artículo valoró las diferencias en los signos vitales de los radiólogos durante la jornada laboral y se demostró que existe un estado de alerta, incremento en los signos vitales ( frecuencia cardiaca y tensión arterial) mejoría de la atención y reducción de somnolencia mientras se permanece de pie en comparación con lo que ocurre estando sentado. Uno de las revisiones incluidas se centró en el bienestar y el sueño de los radiólogos. Los investigadores declararon que si un radiólogo ha dormido mal, su visión se perjudica mientras trabaja y la posibilidad de omisión es mayor.

Discusión: la fatiga de los radiólogos puede condicionar a error y disminuir la precisión del diagnóstico. Sin embargo, hay una cantidad limitada de literatura sobre el tema y la mayoría de estudios pertinentes, no valoró la fatiga como causa de disminución de  precisión diagnóstica.

Control tráfico aéreo: los responsables de investigar accidentes de aviación civil, consideraron cuatro accidentes que ocurrieron entre julio de 2001 y marzo 2006. Descubrieron que cuatro de los controladores de tráfico aéreo involucrados en los accidentes se sentían fatigados antes del accidente, y dos informaron fatiga como la principal causa subyacente del error. Muchos controladores referían que los horarios no les permitían descansar y dormir bien entre turnos.

Ambos, radiólogos y controladores de tráfico aéreo, experimentan una fatiga visual y cognitiva debido  la necesidad prolongada de centrarse en pantallas de ordenador. Estudios muestran que ambos tienen una mayor propensión a equivocarse con menor precisión en sus informes a medida en que se extiende la jornada laboral.

Fatiga en otras disciplinas médicas: la fatiga persistente y sus efectos en el desempeño de otras profesiones médicas también han sido estudiados. La falta de sueño  y el horario nocturno, en enfermeras con turnos rotativos, sin jornada de día o tarde dentro del mes, condicionan un aumento en los tiempos de reacción y una disminución de atención que les hicieron más proclives al fallo. Al medir la atención selectiva, un estudio demostró que las enfermeras que trabajaban en turno nocturno presentaban menos índices de concentración debido a la falta de sueño adecuado Así mismo se ha reportado mayor mortalidad de los pacientes en hospitales que tienen enfermeras con turnos de trabajo más extensos.

Recomendaciones: deben realizarse investigaciones que lleven a esclarecer los efectos de la fatiga y la forma de mitigarlos  con el fin de incluirlos en guías de trabajo. Al mismo tiempo no ha sido posible encontrar una recomendación regulada acerca del número de horas que debe trabajar un radiólogo.

No obstante, algunos estudios recomiendan que ningún turno nocturno de trabajo exceda las 12 horas; comenzando la jornada entre las 9 p. m. y las 10 p. m. y terminando antes del amanecer para asegurar que el radiólogo pueda dormir antes de la exposición a la luz; así mismo deberían limitarse los  turnos nocturnos consecutivos a 5 días. Se recomienda doble plantilla de personal para facilitar interacciones personales y para permitir la toma de descansos. Los horarios deben considerar actividades personales de los trabajadores (por ejemplo: transportar los niños hacia la escuela) cambios ergonómicos y modificaciones del ambiente de trabajo. La fatiga debería ser evaluada utilizando herramientas de evaluación estándar.

Finalmente, los errores cognitivos, aunque persistentes, pueden minimizarse a través de las segundas opiniones e interconsultas a subespecialistas de área, comprendiendo siempre los peligros de la heurística y alistando directrices y sistemas de apoyo para las decisiones clínicas.

Valoración personal:

Puntos fuertes: se trata de un artículo incluido en la sección de política y calidad de la atención médica.  Realiza una revisión muy completa sobre los artículos disponibles relacionados con la fatiga, visual, fisiológica y psíquica del radiólogo, realizando énfasis en la necesidad de emplear más investigaciones sobre el tema. Intenta realizar una comparación con otros profesionales que permanecen gran cantidad de tiempo frente al ordenador y cuyas decisiones derivan en una alta responsabilidad, puntualmente con controladores de tráfico aéreo. Concluye en una serie de recomendaciones que puedan reducir la posibilidad de que la fatiga aumente la tasa de falsos negativos y positivos.

Puntos débiles: Escasa cantidad de literatura en los portales radiológicos que limita en gran medida los resultados de la publicación. La radiología es una especialidad dinámica que está sujeta a la evolución de la tecnología y que se desarrolla  en función de cada centro. Me hubiera gustado que la muestra fuese más heterogénea, para así extrapolar los resultados al entorno de la radiología española. Me queda la sensación de que los resultados del estudio los conocíamos  a priori porque los experimentamos durante las guardias.

Así pues, la necesidad de implementar herramientas que mejoren nuestras condiciones laborales es fundamental, más ahora en la época en que el papel de la imagen es superlativo en la historia de la enfermedad de nuestros pacientes.

 

Carolina Vargas Jiménez. R3
Hospital Clínico de Salamanca.
dianacarolinavj@gmail.com
@carovj87