Artículo original: Kim J, Male S, Jagadeesan BD, Streib C, Tummala R. Safety of cerebral angiography and neuroendovascular therapy in patients with chronic kidney disease. Neuroradiology. (2018) 60: 529.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-018-1996-2
Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNR)
Palabras claves: Angiografía, Enfermedad renal crónica, Nefropatía inducida por contraste, Neuroendovascular.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ERC (Enfermedad renal crónica), NIC (Nefropatía inducida por contraste), CI (Contraste iodado), DM (Diabetes mellitus), ICC (Insuficiencia cardíaca congestiva), IA (Intraarterial), IV (Intravenoso), FG (Filtrado glomerular), ACC (Angiografía cerebral convencional), Cr (Creatinina sérica), TC (Tomografía computarizada).
Línea editorial del número: La edición de este mes de la revista Neuroradiology cuenta con 14 artículos de temas muy variados. Ha dedicado tres de ellos al diagnóstico en neuroradiología, de los cuales destacaría el relacionado con las estructuras venosas intraóseas adyacentes al tubérculo yugular, que se asocian a una fístula arteriovenosa dural condilar anterior, aportando varias imágenes sobre las relaciones anatómicas, que sería muy útil e interesante revisar. Así mismo dedica un artículo sobre noticias de la Sociedad Europea de Neuroradiología, dos artículos a neuroradiología funcional, uno basado en neuropediatría y el mayor número (cinco en total) relacionados con intervencionismo. Realmente fue difícil escoger un artículo porque muchos abarcan temas muy específicos y de lectura un tanto complicada si no te dedicas día a día a esta sección.
Motivos para la selección: Este artículo llamó mi atención desde el primer momento debido a las grandes dudas que surgen sobre los posibles riesgos de fallo renal agudo, a la hora de administrar contrastes yodados por vía intravenosa en paciente con ERC, no solo en el ámbito intervencionista, sino también en los estudios que se realizan de manera programada o urgente.
Resumen:
La definición de NIC se basa en un aumento absoluto de la creatinina sérica de 0.5 mg / dL o un aumento de su valor basal en ≥ 25%, a las 48-72 horas después de la exposición al contraste en ausencia de otras explicaciones que produzcan la insuficiencia renal. La lesión renal aguda después del contraste es un término más amplio que combina las características de NIC y el deterioro de la función renal previo al contraste y después de la administración del mismo.
Ambos términos son difíciles de diferenciar y se utilizan de manera alternativa uno con otro, por la falta de analíticas previas a los estudios, que nos puedan aportar información de las variaciones luego de la administración de CI. Esto condiciona una gran preocupación en la práctica clínica, que afecta tanto a los estudios diagnósticos y como de terapéutica intervencionista, que requieren el uso de CI por vía IV.
La incidencia de NIC en la población general es baja (2%), sin embargo, el riesgo es mucho más alto en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades como: DM, ICC y ERC, siendo este último, el factor predisponente más importante con tasas del 14.8 al 55%.
En los últimos años, los estudios afirman que el concepto de NIC es extremadamente raro y que la incidencia no es diferente a la de los pacientes sometidos a estudios no contrastados. La evidencia sugiere que el riesgo de NIC después de procedimientos neuroendovasculares diagnósticos o terapéuticos, varía del 1.5 al 2.4% en la población general y hasta donde sabemos, no hay estudios que evalúen específicamente el riesgo de NIC después de procedimientos neuroendovasculares en pacientes con ERC preexistente, lo cual es el objetivo de este estudio.
Se utilizó un diseño retrospectivo con pacientes que se sometieron a angiografía cerebral diagnóstica, así como intervenciones neuroendovasculares desde enero de 2012 a enero del 2016 en dos hospitales diferentes.
Se realizó una revisión de los registros médicos y se identificaron pacientes con ERC, es decir con una disminución de la función renal demostrada por una tasa estimada de FG <60 ml/min x 1.73 m2, o daño renal estructural durante al menos 3 meses de duración. Estos pacientes con ERC se clasificaron como estadios: 3 (FG: 30-59), 4 (FG: 15-29) y 5 (FG: <15). No fue necesaria la evidencia de albuminuria como indicador de daño renal, ya que se incluyeron pacientes con diagnóstico conocido, pero si se excluyó a pacientes sometidos a diálisis.
Consideraron como variables los factores de riesgos vasculares (hipertensión, DM, ICC, tabaquismo), antecedentes de trasplante renal, tipo de procedimiento neuroendovascular (angiograma diagnóstico o intervención terapéutica), cantidad total de CI administrado, niveles de FG basal y post-procedimiento a las 48-72 horas, incluyendo la creatinina sérica.
Se administró CI isoosmolar (290 mOsm/kg) no iónico tipo Iodixanol (Visipaque-320). Los pacientes recibieron instrucciones de suspender cualquier medicamento como la metformina o lisinopril, 24-48 horas antes de los procedimientos. Todos los pacientes fueron hidratados con solución salina IV 2 horas antes y hasta 3 horas después del procedimiento.
- Un total de 2118 pacientes se sometieron a procedimientos neuroendovasculares, de los cuales 184 cumplieron los criterios de inclusión para ERC.
- De estos 184 pacientes, el 83.7% se encontraban en estadio 3 de la enfermedad (118 estudios diagnósticos y 36 intervenciones), 13% en estadio 4 (17 estudios diagnósticos y 7 intervenciones) y el 3,3% en estadio 5 (5 estudios diagnósticos y 1 intervención). En total, 140 pacientes se sometieron a pruebas diagnósticas y a los 44 restantes se le realizaron intervenciones terapéuticas.
- Se utilizó un promedio de 51,9 ml de CI durante los procedimientos de diagnóstico y 129,4 ml durante las intervenciones terapéuticas. Cabe mencionar que no hubo administración adicional de CI para otros procedimientos durante este período.
- En los pacientes sometidos a ACC, las tasas de FG aumentaron en 5,7 ml/min/ 1,73 m2 (12,7%), lo que corresponde a una disminución media de la Cr de 0,2 (12,5%). Posteriormente a los procedimiento intervencionistas realizados se observó, un aumento medio de la tasa de FG de 7,1 ml /min /1,73 m2 (16,1%) y una caída media de la Cr de 0,19 unidades (11,5%). Tanto en el grupo de diagnóstico como en el de intervención, después de los procedimientos se observó un aumento medio del FG y una disminución de la Cr, excluyendo la necesidad de diálisis.
- Se observó NIC en un solo paciente (0,54%), el cual tenía antecedentes de nefropatía por IgA con un empeoramiento de la insuficiencia renal durante un período de 10 años antes de someterse a la ACC. Se le administró 50 ml de CI para un estudio de seguimiento de una fístula arteriovenosa dural sinusal, un año después de ser tratada. Su FG basal fue de 21 y la tasa de FG postoperatoria fue de 11. El paciente no requirió diálisis luego del procedimiento.
Un metanálisis de 14 estudios que incluyó pacientes con y sin antecedentes de ERC, no reveló ninguna asociación entre la administración de CI y el desarrollo de la lesión renal aguda en angiografía por TC y en los estudios de perfusión en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Un estudio retrospectivo reciente comparó el riesgo de NIC en tres grupos: los que recibieron contraste IV (TC con CI), los que recibieron IA en angiografía coronaria y los sin CI, lo cual mostró que la tasa de lesión renal aguda posterior al procedimiento fue similar entre los tres grupos.
En este estudio solo uno de los 184 pacientes desarrolló NIC en el período postoperatorio, teniendo en cuenta que presentaba comorbilidades y padecía de un deterioro renal de larga data previo al procedimiento endovascular. Los resultados sugieren que las tasas de NIC son muy bajas, incluso en pacientes que se presume tienen un alto riesgo de desarrollarla y demostrando que los procedimientos neuroendovasculares se pueden realizar en pacientes con ERC sin mayor riesgo de NIC.
El uso de definiciones estandarizadas para NIC y lesión renal aguda, junto con los resultados objetivos condujo a una disminución de los sesgos. Así como la disposición de los datos de los pacientes, redujo el sesgo de disponibilidad de datos.
Este bajo porcentaje en los resultados podría atribuirse a dos factores: hidratación IV perioperatoria y dosis de contraste limitadas. En conclusión; los hallazgos sugieren que, con las precauciones adecuadas, los pacientes con diversos grados de ERC (estadios 3, 4 y 5) pueden someterse a procedimientos neuroendovasculares con un riesgo relativamente bajo de desarrollar NIC.
Valoración personal:
Es un artículo corto, de lectura fácil y comprensible, que nos puede orientar en forma general sobre el riesgo de la administración de CI en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, es un estudio con una muestra limitada, incluso en la discusión los mismos autores lo comentan, aunado a esto todos los pacientes de la muestra fueron hidratados previamente y se limitó la cantidad de CI resultando en volúmenes muy bajos, lo cual en la práctica diaria no siempre es lo habitual, aunque sería lo ideal. Pienso que este artículo podría dar inicio a la elaboración de futuros estudios que incluyan una mayor cantidad de muestras y con distintas variables.
Magaly Ibarra Hernández. R3 Hospital Clínico de Salamanca. Magalyibarra1987.mi@gmail.com @magaibarra11
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