Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: una revisión pictográfica.

Artículo original: Manoharan D, Srivastava DN, Gupta AK, Madhusudhan KS. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: an imaging review. Abdom Radiol. 2019; 44(6):2205-2216

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-01953-0

Sociedad: Society of Abdominal Radiology

Palabras clave: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), complications, computed tomography (CT), post-ERCP pancreatitis, post-ERCP haemorrhage, post-ERCP perforation

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número: Abdominal radiology publica un número con cuarenta artículos, entre los que destacan tres sobre aplicaciones de deep learning, y otros cuatro sobre radiómica. Encontramos varias revisiones entre las que destaca una sobre la patología genitourinaria inmunomediada.

Motivo para la selección:

Según avanzan las técnicas diagnósticas y terapéuticas, cada vez se hace más patente la necesidad de conocer sus posibles complicaciones. Me ha parecido interesante revisar las posibles complicaciones de la CPRE, pues es una técnica cada vez más disponible y ampliamente utilizada.

Resumen:

La CPRE consiste en un examen inicial de las papilas duodenales mayor y menor por endoscopia, seguida de la canulación selectiva del conducto pancreático o biliar, tras la inyección de contraste intravenoso, para obtener una colangiografía o pancreatografía. Adicionalmente, permite la realización de procedimientos terapéuticos, sin embargo, el desarrollo de la TC y RM en imagen biliar ha condicionado que quede relegada a estos últimos.

Entre las aplicaciones terapéuticas de la CPRE se encuentra la esfinterotomía, extracción de cálculos, litotricia, drenaje biliar, dilatación de estenosis y colocación de endoprótesis, así como la toma de biopsias o citología.

La técnica de imagen de elección cuando se sospecha una complicación post-CPRE es la TC con contraste intravenoso. La indicación de la TC va a depender de los hallazgos durante el procedimiento, síntomas y signos clínicos y resultados de laboratorio.

Entre los factores de riesgo para complicación, podemos encontrar una canulación difícil, esfinterotomía de precorte, la sospecha de perforación duodenal durante el procedimiento, dolor abdominal, fiebre, hipotensión, anemización o aumento de la lipasa y amilasa.

Los autores recomiendan el estudio con TC multifase (primero sin contraste, posteriormente a la administración de contraste en fases arterial y portal), sobre todo si se sospecha sangrado. La ecografía tiene escaso valor diagnóstico debido a la aerobilia y distensión por gas del tracto digestivo. La RM permite la detección precoz de la pancreatitis, estando especialmente indicada en aquellos pacientes jóvenes o con fallo renal.

Entre los hallazgos normales post-CPRE podemos encontrar aerobilia, retención de contraste en la vía biliar y duodenitis aguda, con engrosamiento y edema de la pared duodenal.

La morbilidad post-procedimiento varía entre el 4 y el 10 %, entre las complicaciones más frecuentes encontramos la pancreatitis aguda, hemorragia, colangitis y perforación duodenal, entre otras.

• Pancreatitis: es la complicación más frecuente, sobre todo en aquellos pacientes con historia de pancreatitis post-CPRE, disfunción del esfínter de Oddi, sexo femenino, jóvenes, con bilirrubina normal y embarazo entre otras, además de en aquellos pacientes con canulación difícil o dilatación de la papila con balones grandes durante poco tiempo (menos de un minuto). Se caracteriza por dolor epigástrico con elevación de enzimas pancreáticas. Aunque la clasificación de Atlanta no recomienda el estudio de imagen en la pancreatitis precoz, en caso de pancreatitis post-CPRE, se requiere para descartar otras complicaciones con clínica similar (perforación duodenal). La pancreatitis puede ser intersticial o necrotizante, en la intersticial podemos identificar aumento del tamaño pancreático, con trabeculación de la grasa peripancreática y colecciones líquidas. En la pancreatitis necrotizante vamos a identificar áreas de hipoatenuación, que pueden formar colecciones necróticas agudas y que a las cuatro semanas pueden encapsularse.
• Hemorragia: tiene una incidencia entre 0.3-2%, y suele ser secundaria a la esfinterotomía. En la TC sin contraste podemos identificar contenido de alta atenuación en la vía biliar, en la luz o en la pared duodenal. Otra localización puede ser el hematoma subcapsular hepático. Las endoprótesis biliares pueden erosionar la pared de los vasos adyacentes y se puede manifestar como hematemesis o melenas. En fase arterial se puede ver extravasación de contraste o pseudoaneurismas, siendo las arterias pancreaticoduodenales anterior y posterior, las más afectadas.
• Perforación: tiene una incidencia entre el 0.08 y el 0.6 %. Se clasifica según Stapfer et al en cuatro tipos, el tipo I se producen en la pared duodenal por el endoscopio; el tipo II se producen a nivel periampular por la esfinterotomía; el tipo III se produce a nivel de la vía biliar o conducto pancreático y el tipo IV son pequeñas perforaciones retroperitoneales debido a la insuflación excesiva. Se manifiesta con dolor abdominal que se extiende a la espalda, peritonismo y rigidez de la pared abdominal. El hallazgo principal es el gas extraluminal y las colecciones periduodenales, en el tipo II el gas se dispone posterior al duodeno y a la cabeza pancreática, con extensión al espacio retrocava o pararrenal anterior derecho. Las perforaciones puntiformes pueden resolverse sin necesidad de cirugía.
• Colangitis: tiene una incidencia entre el 0.5 y el 3%. Se produce con mayor frecuencia en aquellos pacientes con drenaje biliar incompleto y trasplantados. La ecografía puede ser la técnica de imagen inicial para la valoración de la dilatación biliar y de posibles abscesos. La TC y RM pueden demostrar hallazgos inespecíficos como el aumento de tamaño y realce de la papila duodenal, engrosamiento de las paredes biliares, edema periportal o restricción de la difusión en la vía biliar. El parénquima puede ser heterogéneo con abscesos.
• Colecistitis: se suele producir por entrada de material de contraste contaminado a la luz vesicular. La ecografía es la técnica de elección, mostrando un aumento de tamaño de la vesícula con engrosamiento parietal y colecciones perivesiculares. La TC puede demostrar alteraciones en la atenuación de la pared vesicular.
• Complicaciones relacionadas con las endoprótesis: las complicaciones agudas son infrecuentes e incluyen hemorragia, pancreatitis, desplazamiento de la endoprótesis y lesión del conducto biliar o pancreático. La obstrucción, migración, rotura o colapso de la endoprótesis son complicaciones crónicas. En la obstrucción se puede ver la dilatación de la vía biliar en ausencia de aerobilia.

Entre otras complicaciones encontramos el embolismo aéreo (por insuflación excesiva), íleo, neumotórax, fístulas pancreáticas o duodenales, infección de pseudoquistes o absceso hepático. Además, está descrita la canulación accidental de la vena porta y la trombosis portal.

Valoración personal:

Es un artículo interesante, fácil de leer y con imágenes ilustrativas que representan los hallazgos descritos. Me parece especialmente didáctico para residentes y radiólogos no especialistas en abdomen, sobre todo en el contexto de la urgencia.

Celia Astor Rodríguez
Complejo Hospitalario de Toledo, R4.
celia.astor@gmail.com