Más allá de la apendicitis: hallazgos ecográficos en la patología intestinal aguda.

Artículo original: Choe J, Wortman JR, Michaels A, et al. Beyond appendicitis: ultrasound findings of acute bowel pathology. Emerg Radiol.2019;26(3):307-317.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s10140-019-01670-7

Sociedad:  Emergency Radiology (@ASER_ERad)

Palabras clave:  Ultrasound, emergency, bowel, abdominal pain.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), SCA (Síndrome coronario Agudo).

Línea editorial del número: En el mes de junio Emergency Radiology publica algunos artículos originales de temas muy específicos, como por ejemplo el uso de la angioTC coronaria en pacientes con troponinas elevadas y baja sospecha de SCA o el lipo-hematoma bursal como signo de desgarro del manguito rotador en pacientes con fracturas del húmero proximal. También se publican un par de artículos sobre las posibilidades de la TC en determinadas complicaciones de la patología oncológica. En cuanto a los artículos de revisión se presentan un par de algoritmos de procesamiento de imágenes en patología neurológica urgente y una ilustrativa publicación sobre complicaciones del cráneo postquirúrgico. Los pictorial essay se dedican exclusivamente a patología musculoesquelética de codo y miembro inferior y el case report del mes a la parotiditis viral.

Motivos para la selección:

Aprovechando la llegada de los nuevos residentes a nuestras unidades, este mes me he decidido por un artículo sobre la semiología ecográfica básica de la patología intestinal, pues considero que puede ser de gran ayuda en la comprensión de uno de los temas que más nos cuestan en ecografía cuando empezamos, las asas intestinales. Por otro lado, es una llamada a la necesidad de priorizar la ecografía frente a la TC siempre que sea posible, ya que en ciertos ámbitos existe la tendencia de reservar los ultrasonidos para la valoración de vísceras sólidas y realizar TC en toda sospecha de patología como apendicitis o diverticulitis. Familiarizarse con las características del intestino en ecografía junto con una buena comprensión de la técnica puede facilitar la detección temprana de la enfermedad intestinal y el ahorro de recursos para el sistema sanitario.

Resumen: 

El dolor abdominal agudo es una de las indicaciones clínicas más frecuentes de evaluación ecográfica, tanto en el ámbito de urgencias como en el ambulatorio, existiendo ocasiones en las que únicamente se observarán hallazgos a nivel intestinal como causa del dolor abdominal. Por todo ello, es importante conocer la técnica ecográfica en la evaluación intestinal y su semiología básica.

En principio, los rasgos característicos del intestino anormal pueden ser fácilmente detectados por la ecografía, sin embargo, para radiólogos más acostumbrados a utilizar la TC en la evaluación intestinal estos hallazgos pueden no ser tan sencillos de reconocer.

En cuanto a la técnica, el artículo incide en la necesidad y los motivos de realizar el examen ecográfico ejerciendo una compresión moderada y gradual para minimizar el dolor, pues dicha técnica puede aumentar significativamente la sensibilidad para la patología intestinal. La compresión gradual desplaza el contenido intestinal y disminuye la distancia entre el área de interés y la sonda de ultrasonido, mejorando la resolución espacial.

El intestino normal en la ecografía se caracteriza por presentar una pared estratificada, llamada la “firma del intestino” o el signo de “gut signature”, en la que se pueden visualizar cinco capas distintas representadas como líneas alternas de diferente ecogenicidad .

Las características ecográficas que ayudan a distinguir el intestino normal del anormal incluyen el patrón de capas de la pared, el grosor de la pared, el diámetro de la luz, la peristalsis, la compresibilidad, el flujo vascular, los cambios inflamatorios de la grasa perientérica/pericolónica y las adenomegalias asociadas.

El engrosamiento de la pared intestinal es el hallazgo más común de la patología intestinal, aunque no es específico. El grosor normal promedio de la pared intestinal en ecografía es de 2-4 mm para el intestino delgado y de hasta 5 mm para el intestino grueso (se mide desde la línea central hiperecoica del lumen hasta el margen exterior hiperecoico de la pared). La pared gástrica suele ser más gruesa y mide hasta 5-6 mm.

Otro factor a tener en cuenta es el calibre de la luz intestinal, que puede verse disminuido o aumentado (más de 3 cm) en casos de enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias y obstrucción del intestino delgado.

La ausencia o disminución del peristaltismo se observa en una variedad de contextos, como isquemia intestinal, infección, inflamación o neoplasias, etc. Por el contrario, el aumento del peristaltismo  se observa con relativa frecuencia en la obstrucción del intestino delgado y en la enfermedad celíaca.

La falta de compresibilidad puede indicar también patología intestinal pues el intestino normal debe ser fácilmente compresible por la presión del transductor. Esto es típico de la apendicitis, invaginación intestinal, las neoplasias y la distensión lumínica por obstrucción distal.

Por último, el flujo vascular en el Doppler color, las adenomegalias regionales y los cambios inflamatorios de la grasa perientérica/pericolónica son otros signos que pueden indicarnos patología intestinal y ayudarnos sobre todo a localizar dónde está el problema.

Apendicitis: La ecografía y la tomografía computarizada son las modalidades más comúnmente utilizadas para diagnosticar la apendicitis. La mayor ventaja de la ecografía sobre la TC es la falta de exposición a la radiación ionizante, siendo a su vez altamente sensible y específica, factores que hacen de la ecografía una prueba diagnóstica inicial ideal.

El artículo ilustra y describe detalladamente la técnica ecográfica que debe seguirse para diagnosticar una apendicitis, consejos para identificar las diferentes estructuras y los problemas que se pueden presentar. Uno de los consejos que ofrece, por ejemplo, es la exploración del punto de dolor máximo localizado por el paciente, pues proporciona un hallazgo significativo el 95% de las veces en las que existe apendicitis.

Los pitfalls diagnósticos en la evaluación de la apendicitis mediante ultrasonidos incluyen la perforación apendicular y la apendicitis de la punta. En el primer caso, el apéndice puede parecer de calibre normal porque a menudo se descomprime cuando se perfora. La identificación de signos indirectos de perforación puede ayudar en tales casos, como son la presencia de líquido loculado, un área flemonosa o un absceso. Por otro lado, cuando la inflamación se limita a la punta distal, el apéndice medio-proximal tiene apariencia normal, lo que puede llevar a un falso negativo.

Colitis infecciosa: La infección es la causa más común de colitis. La mayoría de las causas de la colitis infecciosa se manifiestan con engrosamiento de la pared colónica (> 5 mm) y cambios inflamatorios en la grasa pericolónica. El diagnóstico específico sólo se puede hacer con la historia clínica y las pruebas de laboratorio, no obstante, la distribución y el sitio de una anomalía del colon pueden sugerir la presencia de un agente infeccioso específico: el citomegalovirus y la Escherichia coli son los causantes más frecuentes de pancolitis, y la Yersinia, la Salmonella y la tuberculosis afectan principalmente al colon derecho. La colitis causada por esquistosomiasis, shigelosis, herpes, gonorrea, sífilis y linfogranuloma venéreo suele ser del lado izquierdo.

Colitis pseudomembranosa: La colitis pseudomembranosa, causada por toxinas producidas por el Clostridium difficile, cursa más comúnmente como una pancolitis con un engrosamiento mural que preserva el patrón estratificado. Dicho engrosamiento ocurre a expensas de la submucosa y la mucosa, que se vuelven marcadamente edematosas, dando el “signo del acordeón”.

Tiflitis: La tiflitis también se conoce como enterocolitis neutropénica, pues ocurre más comúnmente en pacientes con neutropenia. Debe sospecharse cuando observamos un engrosamiento mural del ciego en un paciente neutropénico. Otras entidades como la enfermedad de Crohn y la colitis infecciosa causada por Yersinia o Salmonella afectan comúnmente el colon derecho y también deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.

Diverticulosis colónica/diverticulitis: La ecografía tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la diverticulitis. Las características de la diverticulitis consisten principalmente en la presencia de divertículos con engrosamiento mural del colon izquierdo asociado a cambios inflamatorios en la grasa pericolónica.  El artículo también describe cómo diferenciar un divertículo normal de uno inflamado y en qué situaciones debe considerarse que estamos ante una diverticulitis complicada.

Diverticulitis de Meckel: La mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran a una distancia de 40 a 100 cm de la válvula ileocecal y depende del borde antimesentérico del intestino delgado distal. En la ecografía, el divertículo de Meckel aparece como una estructura tubular llena de líquido con un patrón mural característico que está conectada con un asa normal del intestino delgado.

Las complicaciones más comunes del divertículo de Meckel incluyen sangrado, obstrucción intestinal, diverticulitis e invaginación . Los autores describen brevemente cada una y cómo se realiza su diagnóstico.

Enfermedad de Crohn: El hallazgo ecográfico más común en esta entidad es el engrosamiento parcheado de la pared intestinal (mayor de 3 mm), que suele afectar más frecuentemente al íleon terminal. En ocasiones, se pierde la estratificación típica de la pared del intestino dando como resultado al “signo de la diana”, que consiste en un engrosamiento mural concéntrico hipoecoico con contenido intestinal central ecogénico. Además, el segmento intestinal patológico es relativamente rígido y no compresible, con peristaltismo reducido o ausente en el intestino delgado y pérdida de haustración en el colon. También se mencionan las principales complicaciones de la enfermedad de Crohn y como detectarlas mediante ultrasonidos.

Invaginación: Es una afección mucho más común en niños que en adultos, en los primeros, la ecografía tiene una sensibilidad cercana al 100%. En los niños, la invaginación es causada con mayor frecuencia por ganglios linfáticos hipertrofiados en el íleon distal (por lo que la de tipo ileocólica es el tipo más común). En adultos, el 50% de las invaginaciones colo-colónicas son causadas por tumores malignos, mientras que la mayoría de las invaginaciones de intestino delgado son lesiones benignas como los pólipos.

La apariencia característica de esta entidad, cuando se observa el intestino transversalmente en la ecografía, incluye el “signo de la diana”, del “ojo de buey” o “del donut”, caracterizados por anillos hiperecoicos e hipoecoicos concéntricos. Si observamos cortes longitudinales veremos el “signo del tridente”, del “tenedor de heno” o del pseudoriñón.

Obstrucción del intestino delgado: La ecografía es una técnica de imagenología útil para evaluar la obstrucción del intestino delgado, con tasas de sensibilidad y especificidad elevadas. La capacidad de realizar ecografías a pie de cama permite un diagnóstico más rápido para los pacientes que se presentan clínicamente más afectados. La obstrucción del intestino delgado se detecta fácilmente con ultrasonido porque el líquido dentro del intestino proximal al punto de obstrucción sirve como medio de contraste y distiende las asas del intestino. El diagnóstico de la obstrucción del intestino delgado se considera si se observan múltiples asas de intestino delgado dilatadas (>3 cm) y llenas de líquido junto con asas distales descomprimidas. Además, es frecuente ver aumento del peristaltismo en las asas dilatadas llenas de líquido.

Los autores también mencionan estrategias para valorar el grado de afectación mural intestinal, como, por ejemplo, el uso de Doppler o la presencia de líquido libre entre las asas dilatadas, que sugiere un empeoramiento de la obstrucción mecánica y la posible necesidad de tratamiento quirúrgico.

Patología oncológica: El resto del artículo habla de patología oncológica intestinal, como el linfoma, tumor estromal gastrointestinal, el adenocarcinoma colónico y enfermedad metastásica.

Aunque hay superposición entre la apariencia de condiciones benignas y malignas del intestino, algunas características de la ecografía son útiles para orientar acerca del grado de agresividad, por ejemplo, las entidades malignas se asocian más comúnmente con un mayor engrosamiento de la pared, asimetrías de la pared, compromiso de un segmento corto, pérdida de estratificación y ausencia de hallazgos pericolónicos inflamatorios.

El adenocarcinoma es la neoplasia maligna más común del tracto gastrointestinal y del colon. En la ecografía, el adenocarcinoma de colon aparece como un engrosamiento segmentario corto (excéntrico o circunferencial) o como una masa voluminosa de la pared colónica con una baja ecogenicidad heterogénea.

Características que sugieren un diagnóstico de linfoma sobre adenocarcinoma son las adenopatías mesentéricas asociadas, la peristalsis preservada o la ausencia de obstrucción intestinal a pesar del marcado grado de engrosamiento de la pared.

Los autores concluyen haciendo hincapié en las ventajas de la ecografía frente al resto de técnicas de imagen en la evaluación del dolor abdominal agudo y la importancia de estar familiarizado con la semiología de la patología intestinal en dicho contexto.

Valoración Personal:

Se trata de un artículo muy docente que explica de forma clara y sencilla cómo realizar la evaluación ecográfica del intestino. Es un artículo ideal para iniciarse en este tipo de ecografía, por lo que animo a recomendar esta lectura a sus residentes más pequeños.

Considero necesario este tipo de artículos en la formación de todo radiólogo porque ayudan a concienciar sobre las ventajas y las muchas posibilidades que presenta la ecografía, ya que a veces se puede caer en el error de sobre utilizar la TC (especialmente en la patología intestinal) y reservar la ecografía casi exclusivamente para la patología de órganos sólidos.

 

 

Violeta Pantoja Ortiz.
Hospital Nuestra Señora de La Candelaria, R3.
violetapantoja@gmail.com @ByoletOne

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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