LI-RADS en ecografía con contraste.

Artículo original: Quaia E, See OS. State of the Art : LI-RADS for Contrast-enhanced US. Radiology. 2019;293:4-14

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2019190005

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CEUS (ecografía con contraste), HCC (carcinoma hepatocelular), ICC (colangiocarcinoma intrahepático), LI-RADS (liver imaging reporting and data system), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

En el número de octubre de la revista Radiology se incluyen cuatro revisiones, 29 artículos originales, dos casos clínicos e incluso un podcast en el que se debate acerca de la comunicación directa a los pacientes de los hallazgos radiológicos. Se tratan una gran variedad de temas, tocando todas las técnicas diagnósticas, imagen nuclear, tratamientos guiados por imagen, radiómica y contrastes. Llama la atención la gran cantidad de artículos que tratan sobre la respuesta al tratamiento y cómo se evalúa mediante técnicas de imagen, lo que muestra por dónde avanza la especialidad de radiodiagnóstico en la actualidad.

Motivo para la selección:

Se trata de un tema de evidente importancia en la actualidad y que a la vez resulta de alta complejidad. En este artículo se hace una revisión de todas las categorías LI-RADS desde un enfoque ecográfico, lo que resulta novedoso y a la vez útil en el repaso. También me parece interesante lo detallado que se explica la propia técnica para realizar una ecografía con contraste y los distintos medios de contraste que se usan.

Resumen:

Los criterios LI-RADS se propusieron para estandarizar la interpretación y el informe radiológico de las lesiones hepáticas, ayudar radiólogos en la clasificación de hallazgos y mejorar la comunicación con los clínicos a través de una terminología común. Este sistema se aplica ampliamente en TC y RM, siendo su uso menor en la CEUS.

Actualmente, las sociedades de ecografía en Europa, recomiendan el uso de CEUS para caracterizar lesiones hepáticas, habiendo demostrado una precisión similar a la TC y la RM en la categorización de nódulos en pacientes hepatópatas o con antecedentes oncológicos. El objetivo de este artículo es describir el algoritmo LI-RADS en ecografía con contraste.

El medio de contraste usado son microburbujas estabilizadas con lípidos u otros componentes, que pasan el filtro pulmonar y se eliminan en el sistema retículo endotelial. Es importante destacar que las microburbujas tienen una distribución intravascular pura, lo que provoca diferencias en el comportamiento de lesiones respecto a TAC y RM, sobre todo en fases portal y tardía.

Esta revisión hace un repaso pormenorizado de la técnica a la hora de usar contraste ecográfico. Destacando:

• EL uso de un catéter mínimo de 20 G, para evitar la destrucción de microburbujas debido al efecto Venturi.
• La inyección de 10 ml de suero salino tras el contraste.
• El uso de índices mecánicos bajos, entre 0.08-0.12.
• El inicio del temporizador tras la inyección del suero en una pantalla dual (una en escala de grises y otra en modo contraste).

Está técnica proporciona mayor resolución temporal que la TC y la RM. La fase arterial empezará a los 10-20 segundos tras la inyección del suero y terminará a los 45 segundos. La fase portal durará hasta los 120 segundos y la fase tardía hasta los 5 o 6 minutos tras la inyección de suero. Será necesario registrar la imagen durante toda la fase arterial pero intermitentemente durante las fases portal y venosa para evitar la destrucción de microburbujas, lo que dificultará la valoración de las fases tardías. Una segunda inyección de contraste puede realizarse después de 10 minutos.

Actualmente, la CEUS está indicada para la caracterización de nódulos hepáticos, sobre todo si existen dudas en la imagen de TC o RM. También para seleccionar los mejores nódulos para una biopsia o para dirigir una terapia ablativa hacia donde tenga más rentabilidad terapéutica. Es útil también en la diferenciación de trombo tumoral versus trombo blando.

Aunque la CEUS es tan puntera como la TC o la RM en la caracterización de lesiones, no lo es tanto en la detección de nódulos, pues tiene las limitaciones propias de la ecografía (lesiones de localización subdiafragmáticas o muy profundas, atenuación en pacientes con esteatosis o interposición de gas intestinal). La CEUS tampoco mejora la precisión en la detección de pequeños HCC. Por otro lado, el control tras tratamiento no se incluye aún entre las indicaciones de la CEUS LI-RADS.

En el sistema LI-RADS existen criterios mayores y accesorios. En el algoritmo CEUS LI-RADS los criterios mayores son destacablemente más importantes:

• El tamaño: debe ser medido en escala de grises.
• El realce en fase arterial: hipercaptación del nódulo entre los 10 y 45 segundos tras la inyección de las microburbujas y el suero. Se excluye el realce en anillo (ICC, hemangioma, absceso). Aunque es el criterio más importante para el diagnóstico de HCC, hay que tener en cuenta que otras lesiones benignas también pueden tener esta apariencia.
• Lavado: se refiere al hiporrealce respecto al parénquima hepático en fase portal o venosa. Es una característica típica de malignidad, pero tanto de HCC como de ICC o metástasis. El adenoma también puede mostrar lavado, pero no aparece en pacientes hepatópatas.

No será el objetivo de esta revisión explicar las categorías CEUS LI-RADS, las cuales vienen pormenorizadamente detalladas en el artículo, si bien será interesante mencionar la probable etiología de cada categoría y su manejo:

• LR-1: hemangiomas (hipercaptación arterial nodular en la periferia, con llenado progresivo concéntrico), infiltración focal y áreas de respeto graso (isocaptantes en fase arterial y portal, sin lavado), quistes (no realzan en ninguna fase).
• LR-2: son hallazgos probablemente benignos que generalmente se corresponden con nódulos de regeneración típicos o hallazgos LR-3 sin cambios durante 2 años. Como la categoría LR-1, deben controlarse a los 6 meses.
• LR-3: probabilidad intermedia de malignidad. Requieren estudio mediante otra prueba o biopsia.
• LR-4: son lesiones que probablemente se corresponden con HCC (87%), pero no con absoluta certeza, por lo que requieren biopsia o control de imagen en menos de 3 meses.
• LR-5: diagnóstico de HCC sin necesidad de realizar biopsia. En un hígado cirrótico cualquier nódulo mayor de 10 mm con hiperrealce en fase arterial y lavado es diagnosticado como HCC. En este momento, se requiere tratamiento (local, resección quirúrgica, o trasplante) aunque la realización de una TC o una RM será necesaria para el estadiaje de la enfermedad.
• LR-M: cualquier lesión con lavado puede considerarse maligna. El HCC típicamente tiene un lavado después de los 60 segundos tras inyección de contraste, mientras que la metástasis y el ICC lavan antes por ser más agresivos. Las lesiones malignas no hepatocitarias, generalmente, tienen un marcado lavado mientras que el HCC suele retener algo de contraste.

Los criterios de ICC son la hipercaptación arterial en anillo y el lavado marcado y precoz (sin retención alguna de contraste y antes de los 60 segundos). Dado que el contraste ecográfico no tiene fase intersticial, en fases tardías el ICC no se rellenará, permaneciendo en fase portal y tardía marcadamente isocaptante en su centro.

• LR-TIV: trombo en vena. El trombo tumoral se comporta similar al HCC, mientras que el trombo blando no capta contraste ninguna fase.
• LR-NC: nódulos no categorizables por imagen.

Los criterios auxiliares usados con la CEUS son menos numerosos y más simples que los utilizados en LI-RADS por TC o RM. Incluyendo: la apariencia en mosaico, el nódulo visible en fase arterial y un aumento de más de 50% del tamaño de la lesión en 6 meses. Pueden usarse  estos criterios para subir como máximo una categoría LI-RADS y solo hasta LR-4. Por tanto, no es posible categorizar un nódulo como LR-5 usando criterios auxiliares. Tienen especial importancia en las categorías LR-3 y LR-4.

Las limitaciones que se describen en el artículo son las siguientes:

• Los criterios CEUS LI-RADS fueron desarrollados en Estados Unidos, donde el hepatocarcinoma tiene una histología, epidemiología y características de imagen diferentes al resto de Europa y Asia. Por lo tanto, son necesarios estudios prospectivos multicéntricos para validar el sistema.
• La categoría LR-3 agrupa un excesivo número de observaciones con combinaciones distintas.
• La experiencia del radiólogo a la hora de obtener e interpretar las imágenes tiene una importante influencia en la categorización.
• La propia técnica en sí y el tiempo de insonación pueden tener una importante influencia a la hora de registrar el lavado de las lesiones, dada la variable tasa de destrucción de las microburbujas.
• Otro punto conflictivo está en la diferenciación entre HCC y otros tumores malignos, estableciendo el punto de corte respecto al lavado en 60 segundos. Una lesión hipercaptante en fase arterial con lavado antes de los 60 segundos también podría tratarse de un hepatocarcinoma pobremente diferenciado. Por lo que el punto de corte del lavado antes de los 60 segundos para lesiones malignas no hepatociticas (metástasis) debería revisarse.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo interesante no solo desde el punto de vista clínico, sino también desde el técnico, con una detallada explicación de cómo debe hacerse la administración de contraste en la CEUS. Creo que puede resultar muy útil tanto para aquellos que estén familiarizados con el algoritmo LI-RADS y quieran avanzar en su aplicación ecográfica, como aquellos que no lo conozcan, pues se explica el comportamiento de las lesiones y el manejo de cada categoría, las cuales tienen ciertas similitudes con el LI-RADS para TC y RM. Me hubiese parecido interesante incluir los principales diagnósticos diferenciales de patología benigna (abscesos, hemangiomas, nódulos de regeneración o hiperplasia nodulares focales), pues solo se mencionan por encima, aunque entiendo que este no sea el objetivo del artículo.

Francisco Garrido Sanz

Hospital universitario Virgen de las Nieves. R2

Fragarsan4@gmail.com