El rol del radiólogo en el diagnóstico de un síndrome de Birt Hogg Dubé insospechado.

Artículo seleccionado: Lee E, Sayyouh M, Haggerty J, Kazerooni E, Agarwal P. Role of Radiologists in the Diagnosis of Unsuspected Birt-Hogg-Dubé Syndrome in a Tertiary Clinical Practice. American Journal of Roentgenology. 2019; 213:1-6.

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.19.21176

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Society).

Palabras clave: Birt-Hogg-Dubé syndrome, pulmonary cysts, renal cell carcinoma.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BHD (Birt Hogg Dubé), FLCN (gen de la foliculina), PSP (neumotórax espontáneo primario), TC (tomografía computarizada), MRI (resonancia magnética), FOV (field of view), HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud), mTOR (mamalian target of rapamycin).

Línea  editorial del número:

Esta edición del mes de octubre, del American Journal of Roentgenology, consta de 46 artículos. El primer artículo que nos encontramos trata sobre la experiencia de un fellow que se ganó una prestigiosa beca llamada Lee F Rogers International para periodismo en radiología.

Luego veremos que existen algunos artículos especiales, y posteriormente los trabajos se dividen en diferentes secciones: radiología vascular, imagen cardiopulmonar, gastrointestinal, aparato genitourinario, abdomen, urología, músculo-esquelético, pediatría, ginecología, imagen en medicina nuclear y molecular, calidad y política relacionada con los cuidados de la salud, informática y física médica. Por último, encontramos 3 cartas y 2 correcciones de artículos que se habían publicado en meses anteriores.

Uno de los trabajos publicados más llamativos para mi trata sobre la realización de la biopsia transrectal guiada por RM a través de asistencia robótica, ya que se trata de una técnica innovadora que aumenta la sensibilidad de la biopsia. Esta edición no se queda atrás en cuanto a radiología avanzada e incluyó un artículo sobre los conceptos y la regulación de la FDA de la inteligencia artificial.

Motivo para la selección:

Realmente fue difícil la decisión porque encontré varios artículos interesantes, la mayoría de ellos con un nivel de complejidad alto.  Al final escogí este artículo porque me pareció bastante asequible, además  está muy bien aprovechar este espacio que nos brinda el club bibliográfico para que además de revisar y leer artículos sobre temas que vemos en las guardias y en nuestro día a día , leamos sobre temas raros que tengan un impacto en la práctica clínica donde el radiólogo cumple un papel fundamental en el diagnóstico, y de esta manera permitirle al clínico abordar al paciente de la mejor manera posible.

Resumen:

El síndrome de Birt Hogg Dubé es un desorden autosómico dominante causado por la mutación del gen de la foliculina que codifica una proteína que regula la vía mTOR y que participa en la supresión de tumores. Sus principales manifestaciones son cutáneas, renales y pulmonares.

Dentro de las manifestaciones cutáneas encontramos la aparición de fibrofoliculomas y tricodiscomas (subtipo de hamartomas del folículo piloso). A nivel renal hay mayor incidencia de neoplasias como el oncocitoma cromófobo mixto y el oncocítico, entre otros. En los pulmones, es frecuente la aparición de quistes múltiples irregulares de bordes bien definidos y de localización basales o paramediastínica, que pueden romperse y producir neumotórax, siendo este la primera manifestación clínica de este síndrome.

Si bien es cierto que este síndrome es raro, la literatura reciente sugiere que posiblemente esté infradiagnosticado y que sea responsable del 5 al 10% de las causas de PSP (neumotórax en ausencia de enfermedad pulmonar de base).  En el estudio de pacientes que presentan un PSP no está recomendada la realización de un TC de tórax de rutina y estudios recientes proponen  que se instaure esta herramienta de forma sistemática en el estudio de esta entidad, ya que es costo-efectiva y puede identificar enfermedad pulmonar subyacente. De la misma manera, los quistes pueden pasar clínicamente desapercibidos y aparecer como un hallazgo incidental, por lo que el radiólogo es el primero que tiene la posibilidad de sugerir el diagnóstico generando un impacto significativo en el manejo de estos pacientes y en sus familiares.

Estudios retrospectivos han intentado evaluar la precisión de radiólogos torácicos especializados en la identificación del síndrome de BHD como causa de quistes pulmonares. Sin embargo, estos presentan muchas limitaciones por el hecho de que son pocos los casos que se incluyen en la muestra, los radiólogos que se encargan de interpretar los estudios están especializados  en el tórax y además se desenvuelven en un entorno de investigación. Por lo tanto, los resultados no son extrapolables, y no está muy claro el papel del radiólogo en el diagnóstico de BHD.

El primer objetivo de este estudio es evaluar cómo afecta el manejo y el diagnóstico final de los pacientes donde el radiólogo sugiere por primera vez el diagnóstico de BHD.  El segundo objetivo es establecer las diferencias en el seguimiento genético basado en la especialidad que maneja al paciente, presentación clínica, y la precisión del radiólogo al momento de sugerir esta patología como diagnóstico. El último objetivo del estudio es evaluar el diagnóstico del síndrome BHD en aquellos pacientes a los que se les hizo el seguimiento hasta el final.

Se trata de un estudio retrospectivo, donde se realiza una búsqueda en una base de datos electrónica de todos los informes de TC y RM que tuviesen en la conclusión los términos de “Birt Hogg Dubé” o “BHD”.  Se excluyeron aquellos pacientes que tenían el diagnóstico establecido y aquellos en los que se sospechaba clínicamente.

Se tomó nota sobre la especialidad que ordenaba el estudio y cualquier dato clínico en la historia del paciente relevante para el diagnóstico (historia familiar, hallazgos en piel, tumores renales en paciente con quistes pulmonares, historia de neumotórax, y lesiones quísticas pulmonares). Con respecto a los informes radiológicos, se revisó el tipo de estudio, la especialidad del radiólogo responsable del estudio, el número, la localización, y la forma de los quistes así como los hallazgos renales.

Posteriormente, se formaron dos grupos: pacientes en cuyo  informe radiológico el síndrome BHD  se propone como la impresión diagnóstica, o como el primer diagnóstico diferencial, y otro grupo donde se plantea como una opción pero no como la primera.

Se registraron aquellos pacientes a los que se les realizó el test genético y la razón por la cual no se le realizaron más estudios a pacientes que al final no tenían el diagnóstico establecido.

Se identificaron 155 estudios de 111 pacientes. Los estudios fueron solicitados en su mayoría por oncólogos. La indicación clínica más frecuente era la valoración de metástasis en 46  (52%) de estos pacientes (tumor primario renal en 18 pacientes y no renal en 28 ), y disnea en 12 (14%).

Todos los estudios fueron interpretados por radiólogos especializados en diferentes áreas. La TC de tórax  fue el estudio donde más frecuentemente se sugirió el diagnóstico del síndrome de BHD.
En 5 de 87 (6%) pacientes, en los que se realizó alguna técnica de imagen abdominal (5 TC adomen y 1 RM), se mencionó como primera opción diagnóstica el síndrome. 26 pacientes  tenían de manera simultánea un estudio de tórax y abdomen, y en ninguno se sugirió al mismo tiempo esta enfermedad. En 25/26 pacientes, los radiólogos torácicos, sugieren como primera posibilidad diagnóstica el síndrome de BHD, mientras que el radiólogo de la sección de abdomen lo sugirió solo en uno .

En 86 de 87 pacientes los quistes pulmonares estuvieron presentes. En 19 pacientes se encontró la presencia de masas renales, en 18 había quistes pulmonares al mismo tiempo y, en cuatro de ellos, se detectó que las masas eran múltiples o bilaterales.
Además, se encontró el antecedente de neumotórax espontáneo en 7 de 87 pacientes, y sólo en 3 se encontró el antecedente familiar de neumotórax espontáneo o de quistes pulmonares.

En 33/87 (38%) pacientes se sugiere el síndrome como el diagnóstico principal  (grupo 1), mientras que en 54/87 (62%) se propone como una de varias probabilidades diagnósticas, no siendo la principal opción (grupo 2).

La seguridad diagnóstica del radiólogo está basada en la presencia simultánea de masas renales y quistes pulmonares, este hallazgo es mucho más frecuente en el primer grupo con una p estadísticamente significativa (p=0.0001).

De los pacientes a los que se les sugirió esta patología con una alta probabilidad diagnóstica, solamente a 13 se les hizo evaluación genética. En estos últimos, se encontró que la seguridad del radiólogo era mayor con respecto a los que no se les realizó estudio genético, sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,07). Además, se vio que la presencia de neumotórax (p=0,004), masas renales (p=0,005), o estos hallazgos en conjunto con quistes pulmonares (p=0,003) eran más frecuentes en este grupo de pacientes. En 7 de estos 13 pacientes se confirmó el diagnóstico. En los que dieron negativo para el test se consideraron diagnósticos alternativos como linfagioleiomiomatosis, enfermedad metastásica, histiocitosis de Langerhans, y quistes indeterminados.

En los pacientes a los que no se realizó prueba genética, se consideró que los quistes eran causados por de enfermedades reumatológicas (neumonitis linfocítica intersticial), neumonitis crónica por hipersensibilidad, quistes post infecciosos o congénitos y quistes relacionados con el linfoma.

El síndrome de BHD es raro y está infradiagnosticado, presentando un importante retraso en el diagnóstico. Gupta et al. identificaron que existe un lapso de 13 años desde que el paciente presenta los primeros síntomas hasta el diagnóstico. Inclusive existen estudios que sugieren que el 10% de los pacientes que presentan neumotórax espontáneos primarios tienen el síndrome de BHD.

El estudio confirma la importancia del radiólogo en la identificación de este síndrome permitiendo el rápido diagnóstico influyendo en el manejo de estos pacientes y de su familiares (herencia autosómica dominante).

La alta seguridad con que el radiólogo propone en sus informes la posibilidad de esta enfermedad se basa en la existencia simultánea de masas renales y quistes pulmonares.

Se confirmó la presencia del síndrome en solo 7 pacientes de 87, y se piensa que probablemente es una cifra que está por debajo de lo que realmente es la incidencia de esta patología y esto lo atribuimos a la baja tasa de referencia de pacientes para la realización del análisis genético. Por ejemplo había dos pacientes que no fueron referidos, y a pesar de esto cumplian 2 criterios diagnósticos menores.

La alta tasa de sugerencia por parte de los radiólogos expertos en tórax se debe a la alta prevalencia de quistes pulmonares.
En nuestro estudio hubo muchos pacientes a los que no se les hizo seguimiento genético y esto se debe a múltiples factores, uno de ellos es que el clínico asume que es un diagnóstico raro y la probabilidad pre test es muy baja.

Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de pacientes que se sometieron a la realización del análisis genético, además de un sesgo de referencia debido a que el centro donde fue llevado a cabo es de referencia para enfermedades quísticas pulmonares y tumores renales bilaterales. También es posible que se perdieran casos de esta patología si el radiólogo no lo sugiere en el informe.

Los resultados de este estudio no son extrapolables a la práctica en general dado que la interpretación se llevó a cabo por radiólogos subespecializados.

Valoración personal:

De las cosas positivas del artículo, primero considero que la parte de materiales y métodos está bien, así como las tablas utilizadas tanto en cantidad como contenido y el lenguaje utilizado es adecuado y entendible. Por otra parte es un estudio que puede ser la base para realización de proyectos en un futuro, quizás para predecir y poder establecer un protocolo de actuación donde se incluya la TC como método de estudio en pacientes con neumotórax primarios espontáneos y establecer además junto con los clínicos cuáles serían los pacientes candidatos a la realización de un análisis genético una vez que sean detectados quistes pulmonares. Otro punto positivo es que a pesar de no ser una revisión del tema, ayuda a conocer un poco sobre esta patología, y a tenerla en cuenta como un diagnóstico diferencial al momento de enfrentarte al paciente con quistes pulmonares.

En cuanto a la parte negativa, y por lo cual no cumplió mis expectativas, destaco que los resultados no son extrapolables a la práctica clínica diaria ya que los informes fueron realizados por subespecialistas que tienen un amplio conocimiento de la patología pulmonar. Otro aspecto negativo son las limitaciones del mismo estudio ya mencionadas anteriormente, sobre todo la pequeña cantidad de pacientes que fueron referidos para la realización de análisis genético.

 

Laura Acosta Barrios.

Hospital Regional Universitario de Málaga, MIR 2 año

lauriab0403@gmail.com (@lauryacosta03)

 

 

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Publicado en Revistas

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