Remanente prostático tras la prostatectomía radical: hallazgos en la RM y prevalencia en la práctica clínica

Artículo original: Kotaro Yoshida, Naoki Takahashi, R. Jeffrey Karnes and Adam T. Froemming. Prostatic Remnant After Prostatectomy: MR Findings and Prevalence in Clinical Practice. American Journal of Roentgenology. 2020; 214: 37-43.

DOI:  https://doi.org/10.2214/AJR.19.21345

Palabras clave: MRI, prostatectomy, prostatic remnant.

Sociedad: American Journal of Roentgenology (@ARRS_Radiology)

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PR (prostatectomía radical), PSA (antígeno prostático específico), RM (resonancia magnética), DWI (difusión por RM), MR 3-T (de 3 teslas), MR 1,5-T (de 1,5 teslas) y DCE (estudio de perfusión).

Línea editorial del número:

El número del mes de enero de la revista American Journal of Roentgenology consta de 40 artículos agrupados en once secciones, además del editorial y una carta al editor. La mayoría de los trabajos presentados son revisiones sistemáticas que proporcionan información clínica práctica e investigaciones de temas muy variados que repasan casi la totalidad de las subespecialidades radiológicas. Me han resultado particularmente interesantes un artículo que compara la precisión, para el diagnóstico de fibrosis en hígados grasos no alcohólicos, de la elastografía RM (MRE), la elastografía transitoria (ET) y la elastografía de onda cortante 2D (SWE); una revisión de las neoplasias relacionadas con virus y otra sobre la diferencia entre la ecografía con contraste versus la resonancia magnética para el diagnóstico de adenoma hepatocelular e hiperplasia nodular focal. La mayoría de los artículos tiene como objetivo la difusión de aspectos novedosos y de actualidad,y son de lectura fácil aunque bastante específicos, la mayoría de de gran utilidad para el radiólogo subespecializado. No obstante, en la revista de este mes también destaca un artículo sobre la disparidad de género entre los líderes de los departamentos canadienses de radiología.

Motivos para la selección:

El cáncer de próstata es el tercero en incidencia en España, si tenemos en cuenta ambos sexos. Entre los hombres, se sitúa en primer lugar en incidencia y en tercer lugar en mortalidad. Desde la generalización del test de diagnóstico precoz de determinación de niveles de PSA en sangre, ha aumentado la incidencia del tumor, pero también la supervivencia, no sólo porque se diagnostican y tratan tumores muy pequeños con un excelente pronóstico, sino también por la mejora de los tratamientos, que en la actualidad son multidisciplinarios, diversos y adaptables al estadio.

En los estadios iniciales (estadios I y II) se recomienda la vigilancia activa. Mientras que en el cáncer localmente avanzado (estadio III), es menos probable que los tratamientos locales eliminen el cáncer por sí sólos. A menudo, se realiza un tipo de cirugía llamada prostatectomía radical, que incluye la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y de la totalidad de la glándula prostática.

He elegido este artículo ya que el manejo del cáncer de próstata es un tema muy actual, y no son infrecuentes los casos que son tratados mediante PR en los que la resección resulta subtotal, quedando en el lecho un remanente de tejido prostático. Por tanto, este es un tema de interés para el radiólogo especialista ya que la identificación del remanente glandular benigno mediante RM es una solución para evitar el diagnóstico erróneo  de la recurrencia y por ende el sobretratamiento.

Resumen:

La PR es la terapia de elección para el manejo del cáncer de próstata localizado y tiene como objetivo alcanzar un nivel de antígeno prostático específico (PSA) indetectable. El aumento de los niveles de PSA es el marcador más sensible para detectar la recurrencia (localizada o a distancia). La resección subtotal de la glándula y el resultante remanente de tejido prostático, es frecuente en la práctica clínica. Pudiendo causar una elevación del PSA detectable de manera persistente y llevando al diagnóstico erróneo de recurrencia bioquímica del cáncer. La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección para la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad residual local o recurrente después de la RP; sin embargo, hasta el momento se han realizado pocos estudios sobre cómo diferenciar la recurrencia del remanente prostático mediante imágenes.

La mayoría de los casos de persistencia de remanente de tejido prostático tras la PR descritos en la literatura se han diagnosticado mediante la evaluación anatomopatológica de las muestras quirúrgicas mostrando incidencias altas y ampliamente variables. El reconocimiento del remanente prostático mediante la resonancia magnética es importante para evitar un sobrediagnóstico de casos de recurrencia y consecuentemente tratamientos innecesarios, sin embargo los hallazgos característicos del remanente prostático en la RM no se habían descrito hasta ahora. 

El objetivo del artículo revisado es describir los hallazgos característicos en imagen del remanente prostático y la capacidad de detectarlo mediante RM. Así como estimar la prevalencia del remanente glandular. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, realizado entre el 1 enero y el 31 de agosto del 2017, incluyendo una muestra de 33 pacientes con remanente prostático benigno confirmado mediante biopsia. Se utilizaron dos fuentes para la selección de los participantes. La más relevante de estas fuentes fue una base de datos para hallazgos anatomopatológicos. La otra base de datos contenía los mismos hallazgos pero diagnosticados mediante RM; estos últimos (n=3) fueron incluidos tras confirmar la existencia de biopsia diagnóstica.

A todos los pacientes se les realizó una RM, la mayoría se realizaron en un escáner RM 3-T (3 teslas) (n = 25) y el resto se realizó en un escáner RM 1,5-T (1,5 teslas) (n = 9). Todos los estudios incluyeron secuencias potenciadas en T2, difusión por RM (DWI) y el estudio de perfusión (DCE).

Las imágenes fueron revisadas por dos radiólogos subespecializados en el aparato genitourinario con 15 y 25 años de experiencia, detectándose en 23 de los 33 participantes anomalías compatibles con remanente. El tejido prostático remanente se ve típicamente en tres ubicaciones: el cuello de la vejiga (n=12), debajo de la anastomosis vesicouretral (n=5), y posterior a la vejiga (n=6). De los restos prostáticos visibles en la RM en el estudio, el 74% mostró hiperintensidad heterogénea en imágenes ponderadas en T2 y el 61% mostró un cambio quístico discreto de alta intensidad de señal T2. Esto es distinto de la recurrencia local del cáncer, que generalmente presenta una intensidad menor y más homogénea en secuencias potenciadas en T2 siendo raro identificar cambios quísticos. En DWI, 14 lesiones mostraron hiperintensidad de señal. En el estudio de perfusión existen tres patrones de captación diferentes: progresivo, en meseta y de lavado. El realce progresivo se objetivó en 17 pacientes y en meseta en 6. No se identificaron pacientes con patrón de lavado, típico de la recurrencia local.

Estos autores concluyen que el remanente de próstata benigno es una afección clínicamente importante pero poco reconocida. En muchos casos, el remanente prostático benigno tiene características en las secuencias potenciadas en T2, DWI y DCE-MRI que permiten una diferenciación segura del cáncer de próstata residual o recurrente. En los casos en los que los hallazgos en resonancia magnética son inciertos, la biopsia está justificada, porque el remanente de próstata benigno puede coexistir con la enfermedad residual o recurrente. La prevalencia del remanente de próstata benigno detectable por RM y anatomopatológicamente probado sin carcinoma de próstata recurrente coexistente fue del 1% y la prevalencia general de remanente de próstata (incluso indetectable mediante resonancia magnética) fue del 3%. Esta diferencia de prevalencia probablemente se debe al tamaño microscópico del remanente, por debajo del umbral de detectabilidad de la resonancia; así como al sesgo de selección del estudio (hombres con remanente muy pequeño y PSA indetectable o aquellos con PSA persistentemente alto en los que se asume directamente como tumor residual local o enfermedad metastásica sin realizar prueba de imagen). 

Valoración personal:

Se trata de un artículo sencillo y ameno que aborda la posibilidad de detectar los restos prostáticos mediante la RM y analizar los hallazgos que permitan diferenciar el remanente benigno de la recurrencia local de cáncer. Desde mi punto de vista, es especialmente importante que existan publicaciones que describan los hallazgos específicos de remanente benigno en la RM, dado que esto supone poder emplear la resonancia como herramienta diagnóstica y decisiva para mejorar el manejo de los pacientes, reduciendo pruebas y tratamientos innecesarios. Es un artículo bien redactado y sin información redundante, en el que se aportan diagramas y tablas que esquematizan y ordenan el proceso del estudio. Asi mismo el artículo cuenta con imágenes, de ejemplos de remanente glandular mediante RM, de calidad e ilustrativas que hacen fácil la comprensión de la información proporcionada.

Como ya reflejan los autores en el artículo, el principal punto débil es que los hallazgos diferenciales en la resonancia magnética entre el remanente prostático benigno y la recurrencia tumoral local son a menudo claros, pero no siempre, y en estos casos se sigue requiriendo realizar la biopsia. Otra limitación del estudio fue la diferencia de prevalencia entre el remanente prostático benigno probado anatomopatológicamente y el detectado por RM. Probablemente la razón de la normalidad en las pruebas radiológicas de estos pacientes resida en el tamaño microscópico del remanente, por debajo del umbral de volumen para la detectabilidad en la resonancia.Por otro lado, este estudio tiene un sesgo de selección: en los hombres con remanente muy pequeño el PSA puede ser indetectable y no fueron incluidos en nuestro estudio. Adicionalmente, aquellos con PSA persistentemente alta después de la cirugía se asume en muchas ocasiones directamente como tumor residual local o enfermedad metastásica y se los dirige a tratamientos de rescate sin realizar imágenes. Además, a medida que los radiólogos y urólogos se han sentido cómodos con la entidad, se diagnostican más casos solo por la resonancia magnética, sin prueba de biopsia, y esos pacientes no entran en el estudio.

Isabel Ríos Gómez

Hospital 12 de Octubre, R2

isarios93@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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