Diagnóstico diferencial de los bultos de la eminencia tenar

Artículo original: Ganguly A, Chaudhary S.R, Rai M, Kesavanarayanana, Aniq H. Thenar lumps: a review of differentials. Clinical Radiology. 2019

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.08.025

Sociedad: The Royal College of Radiologists

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TCG (tumor de células gigantes), FLP (flexor largo del pulgar), MV (malformaciones vasculares), STIR (short tau inversion recovery), AR (artritis reumatoide)

Línea editorial del número

Clinical Radiology es una revista de publicación mensual. Este mes llama la atención uno de los artículos originales publicados sobre la precisión diagnóstica del radiólogo, que es óptima en ciertos momentos del día, lo cual puede hacer que nos replanteemos nuestra forma de trabajar. Además, no faltan revisiones narrativas sobre temas muy específicos como las lesiones del semilunar desde un punto de vista multimodal ni otras sobre patologías que siguen estando de moda como la estadificación del cáncer de recto mediante RM o la caracterización de tumores renales según su textura por TC. Finalmente, me ha parecido interesante un estudio original que analiza las características del labrum acetabular en controles sanos, jugadores de rugby  y bailarines de ballet.

Motivos para la selección

La ecografía musculoesquelética es una de las pruebas más demandadas. El estudio de bultos es un motivo de petición frecuente. Este artículo repasa los más frecuentes en la mano, particularmente en la eminencia tenar y esta información, en la mayoría de los casos, es extrapolable a patología en otras localizaciones. 

Resumen:

En la mano la gran mayoría de los bultos son benignos, hasta un 95%, siendo el ganglión el más común. En cambio, en la eminencia tenar son más frecuentes las masas de partes blandas. La eminencia tenar se forma por músculos (abductor corto del pulgar, aductor del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar), estructuras neurovasculares y el tendón del flexor largo del pulgar. El diagnóstico radiológico de las masas de la eminencia tenar suele realizarse mediante ecografía y RM.

Lesiones neoplásicas:

Lipoma

Los lipomas son los tumores de partes blandas más frecuentes en todo el cuerpo. Pueden ser subcutáneos, interfasciales, subfasciales o intramusculares. Son masas hiperecogénicas, encapsuladas y compresibles. Los autores del artículo refieren que en su experiencia los lipomas intramusculares son infiltrantes y pueden simular cicatrices o desgarros. La señal en RM es homogénea, hiperintensa en T1 y T2 y se anula en las secuencias con supresión grasa. Aquellos con un componente fibrovascular pueden mostrar realce. Es importante detectar características atípicas (supresión grasa incompleta, septos internos y realce tras contraste) que presentan los liposarcomas.

Tumor de células gigantes de la  vaina sinovial (TCG)

El TCG de la vaina sinovial es el segundo tumor más frecuente en la mano, después del ganglión. Es benigno, suele afectar a adulto y aunque tiene buen pronóstico, puede recurrir tras su escisión quirúrgica. El TCG puede ser difuso o localizado, que es más frecuente en la mano. La detección de hemosiderina en secuencias T2 de susceptibilidad es muy sugestiva de TCG, lo cual es más común en aquellos que son difusos. Son masas bien delimitadas, excéntricas respecto a un tendón (habitualmente el FLP), que no limitan su movilidad. Son típicamente hipoecoicos e hipervasculares en el estudio Doppler. En T1 presentan una señal intermedia y  en T2 una señal intermedia-alta. La mayoría muestra un realce heterogéneo. Su imagen plantea el diagnóstico diferencial con la sinovitis nodular focal, que no presenta hemosiderina.

Fibroma de la vaina sinovial del tendón

Se presentan como lesiones de lento crecimiento. Son más comunes en varones. En RM dependen de la vaina sinovial y muestran baja señal en T1 y T2 por su alto contenido en colágeno. Las lesiones más celulares con matriz mixta muestran alta señal en T2. El realce es variable, desde ninguno hasta moderado. No presentan hemosiderina. Se plantea el diagnóstico diferencial con el TCG.

Tumores de la vaina de nervios periféricos

Son infrecuentes y se trata de schwannomas y neurofibromas (habitualmente indistinguibles) que asientan en ramas del nervio mediano o del divisiones del palmar común. En RM ambos son hiperintensos en T2, con señal baja-intermedia en T1 y un realce homogéneo. Es característica una fina lámina de grasa que los envuelve. Mediante ecografía, los schwannomas se observan como masas bien definidas, hipoecoicas, sólidas, con vascularización interna en estudio Doppler y en continuidad con el nervio periférico (signo de cola de rata); algunos presentan cambios quísticos y refuerzo acústico posterior. La masa suele ser excéntrica al nervio en los schwannomas y centrada en el nervio en los neurofibromas.

Sarcoma

Son tumores raros. El tipo histológico más frecuente es el sarcoma pleomórfico indiferenciado y suele aparecen en retroperitoneo y miembros inferiores. Mediante ecografía puede ser una masa sólida hipoecoica o quística. La técnica de elección para su caracterización y estadiaje local es la RM. Las características típicas son pseudocápsula, baja señal en T1, alta señal heterogénea en T2 y realce. En estadios precoces pueden simular una lesión benigna por lo que hay que prestar especial atención a ciertas características sospechosas: márgenes lobulados, ecogenicidad mixta, calcificaciones, vascularización y cambios en los tejidos adyacentes.

Patología vascular:

Anomalías vasculares

Se clasificaciones en tumores vasculares y malformaciones vasculares (MV). Los tumores vasculares, a su vez, pueden ser benignos, localmente agresivos o malignos. Los hemangiomas son el tumor vascular benigno más frecuente y el cuarto tumor más frecuente en el mano. Las MV, por su parte, pueden ser simples, combinadas o inclasificables. Las simples son son venosas, capilares, linfáticas, arteriales, arteriovenosas o fistulosas. También se pueden dividir en bajo flujo (venosas, capilares y linfáticas) y alto flujo (arteriales y fistulosas). Las MV de bajo flujo son lesiones septadas, con señal baja-intermedia en T1 y alto en T2 y STIR. Las secuencias T2 STIR son las mejores para su valoración. Las de alto flujo presenta arterias tortuosas y vacíos de señal en las venas tributarias en secuencias eco de gradiente. Los flebolitos son frecuentes en los tipos cavernosos o mixtos, hipointensos en secuencias eco de gradiente. 

Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas verdaderos afectan a las ramas superficiales o profundas de la arteria radial y son raros. Los postraumáticos ocurren tras heridas penetrantes. El síndrome del martillo tenar es una entidad rara que se produce por traumatismos repetidos crónicos que dañan la arteria radial distal. Mediante ecografía se pueden observar arterias tortuosas, con engrosamiento intimal y estenosis. La técnica diagnóstica de referencia es la angiografía, en la que pueden objetivarse pequeños aneurismas y aspecto en sacacorchos.

Degenerativas:

Gangliones y quistes sinoviales

Son las lesiones palpables más frecuentes en la mano, pero no en la eminencia tenar donde los son las masa de partes blandas con diferencia. Los gangliones se relacionan con lesiones ligamentosas y cambios degenerativos. Son muy frecuentes en la muñeca y en las poleas de los dedos. En la eminencia tenar se relacionan con las articulaciones radioescafoidea, escafolunar y escafotrapeciotrapezoidal. Los gangliones íntegros son bien definidos, no compresibles, anecoicos con refuerzo posterior, con ocasionalmente flujo periférico en estudio Doppler. A veces, pueden presentar ecos internos y septos. En RM, típicamente son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. Para la planificación quirúrgica es necesario determinar la relación con la articulación y su extensión y puede ser necesario una secuencia con contraste. El realce es sutil.

Tenosinovitis y tendinopatía

La tenosinovitis es la inflamación de la vaina tendinosa que se muestra como líquido alrededor del tendón, en la vaina tendinosa y afecta la FLP en la eminencia tenar. La tendinosis o tendinopatía se refiere al engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad y pérdida del patrón fibrilar. En RM la tendinosis se muestra con señal intermedia en T1 y T2. En cambio, la tenosinovitis es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Es necesario descartar engrosamiento de las poleas A1 y A2 o un ganglión intrínseco que dificultará el deslizamiento del tendón durante la exploración dinámica.

Traumáticas:

Hematoma

La equimosis en la palma levanta la sospecha de hematoma, que pueden presentar sangre en distintos estadios. En ecografía los hematomas pueden ser tanto hiper como hipoecogénicos y según evolucionan se vuelven más heterogéneos hipoecoicos o anecoicos.  La RM es mejor para determinar la cronología del hematoma. Los agudos (menos de 7 días) son típicamente hipointensos en imágenes potenciadas en T1 y T2. Los hematomas crónicos pueden presentar un halo hipointenso que representa una pared de tejido fibroso y hemosiderina. Pueden presentar vascularización periférica, lo que se traduce en realce en secuencias postcontraste e hipervascularización en el estudio Doppler.

Granuloma por cuerpo extraño

Su diagnóstico puede ser tardío cuando el paciente no recuerda el antecedente de traumatismo, que puede haber sido leve. Debe considerarse que no todos los cuerpos extraños son radiopacos. La ecografía es la técnica de elección que permite identificar el cuerpo extraño como una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior. Mediante RM, los cuerpos extraños presentan baja señal en T1 y T2, mostrándose como vacíos de señal. El tejido blandos circundante depende del tiempo de evolución del granuloma. En granulomas agudos la señal en baja en T1 y alta en T2/ secuencias sensibles a líquido.

Quiste epidermoide de inclusión

Los quistes epidermoides suceden cuando se retiene tejido epidérmico en la dermis consecuencia de una herida cutánea. Son más frecuente en las puntas de los dedos, pero también pueden verse en la eminencia tenar. Son masas bien definidas, hiperintensas en T2 y pueden contener debris hipointenso. La pared muestra realce en anillo.

Infecciosas:

Absceso

La ecografía permite determinar la extensión del absceso, así como guiar su aspiración. Además, puede asociar, tenosinovitis, periostitis y osteomielitis. Con frecuencia, hay historia de traumatismo penetrante. Una masa hipoecogénica con pared hipervascular sería un absceso y una masa compleja, con márgenes mal definidos y aumento de la vascularización un flemón. En RM la señal es intermedia baja en T1 y alta en T2. Se recomienda realizar secuencias T1 con saturación grasa y contraste.

Inflamatorias:

Nódulo reumatoide

Se asocian con AR de larga evolución y aparecen en un 30% de los pacientes. La imagen por RM es inespecífica, habitualmente hipointensas o isointensas en T1 e hipointensas en T2. Los patrones de realce son variables, desde marcado en lesiones sólidas hasta en anillo en quísticas.

Gota tofácea

La gota tofácea crónica puede manifestarse como una masa de partes blandas con baja señal en T1 y baja señal heterogénea en T2. Mediante ecografía los tofos son masas hiperecogénicas con un halo anecoico y frecuentemente sombra acústica posterior. Los cambios en las articulaciones adyacentes son inespecíficos, con erosiones y derrame articular. Los signos clásicos, tales como el doble contorno y el aspecto en tormenta de nieve son poco frecuentes en la eminencia tenar.

Valoración personal: 

El artículo aborda un grupo de patologías muy frecuentes en la práctica clínica. Está correctamente estructurado, presenta algunas tablas y bastantes imágenes, todas ellas bien referenciadas. La bibliografía está actualizada y no se observa autocita. En definitiva, merece la pena su lectura para repasar estos bultos que muchas veces aparecen por primera vez en las citas de ecografía y exigen un estudio instantáneo y detallado.

Daniel Rioja Santamaría

Hospital Universitario de Fuenlabrada, R4

daniel.rioja.md@gmail.com

Acerca de

MIR Radiodiagnóstico, H.U. Fuenlabrada

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Publicado en Clinical Radiology, Revistas

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