Múltiples masas bilaterales en mamas: recomendaciones para el manejo radiológico

Artículo original: Cohen EO, Tso HH, Leung JWT. Multiple Bilateral Circumscribed Breast Masses Detected at Imaging: Review of Evidence for Management Recommendations. AJR Am J Roentgenol 2020 Feb;214(2):276-281.

DOI:  https://doi.org/10.2214/AJR.19.22061

Palabras clave: MRI; breast imaging; multiple masses; screening; ultrasound.

Sociedad: American Journal of Roentgenology (@ARRS_Radiology).

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia magnética)

Línea editorial del número:

Este número de la AJR contiene varios artículos que tratan sobre patología mamaria y en este contexto he seleccionado el que me ha resultado más interesante: manejo de los nódulos circunscritos bilaterales. Otros artículos incluidos tratan sobre el manejo radiológico del cáncer de mama y las diferentes técnicas que se han ido desarrollando en los últimos años, por lo que os invito a leer este número.

Motivos para la selección:

He elegido este artículo ya que el manejo de los nódulos mamarios bilaterales circunscritos es un tema que me ha resultado interesante, tanto por su interpretación mediante las técnicas convencionales como por las nuevas técnicas descritas como la tomosíntesis o la mamografía con contraste  que se han desarrollando en estos últimos años.

Resumen:

Este artículo trata de definir el manejo de las masas múltiples bilaterales circunscritas mediante distintas modalidades de imagen. 

La implantación del screening de cáncer de mama mediante mamografía en los años 80 disminuyó la  mortalidad relacionada con el cáncer de mama entre un 20-49%. Pero desde entonces se han implementado otras técnicas de imagen y uno de los retos que han generado todas estas nuevas técnicas ha sido el manejo de las masas bilaterales múltiples que se visualizan  en aproximadamente un 1.7% de los casos en las mamografías de rutina. 

La mayor preocupación en estos casos es:

  • Que se trate de un cáncer de mama con multifocalidad o multicentricidad.
  • Que sean metástasis (de melanoma o linfoma más frecuentemente). 

En este artículo se van a revisar los hallazgos de un estudio observacional para evaluar a la mejor recomendación para el manejo de las masas bilaterales circunscritas. 

Mamografía

Definición de masa en mamografía: estructura  tridimensional que se ve al menos en dos proyecciones, presenta márgenes convexos y es más densa en su centro que en la periferia. 

Datos de benignidad:

  • Forma: redondeada u ovalada
  • Márgenes: circunscritos cuando más de 75%  de la masa son visibles
  • Densidad: isodensa o hipodensa respecto a la grasa

De malignidad: 

  • Forma: irregular
  • Márgenes: microlobulados, borrosos o espiculados
  • Densidad: hiperdensa

Un estudio en los años 2000 de Leung y Sickles en el que se incluyeron 84,615 mamografías de screening consecutivas de 40,419 pacientes, concluyó que las masas múltiples bilaterales circunscritas presentan características de benignidad y no requieren rellamada. 

Se puede asignar BI-RDS 0 cuando las masas presentan una morfología diferente entre ellas o cuando aumentan respecto a estudios previos su tamaño.  Es importante resaltar que estos autores hacen énfasis en las características de malignidad como márgenes espiculados, aumento de su densidad y el hecho de que sean palpables ya que dos de cada cuatro neoplasias eran palpables.  Por ello siempre se recomienda que los hallazgos mamográficos sean correlacionados con la clínica y exploración física.

Los hallazgos de este estudio histórico se han traducido a la práctica clínica de rutina donde se recomienda a los radiólogos  que evalúen en la mamografía las masas mamarias circunscritas múltiples bilaterales como benignas y que se realice un seguimiento de rutina.

Tomosíntesis

Desde la aprobación en 2011 para el uso clínico, la tomosíntesis ha ganado popularidad.  Esta técnica disminuye la tasa de cánceres ocultos debido a la superposición de tejido glandular normal y varios estudios han demostrado que el uso combinado de tomosíntesis y mamografías aumenta la detección del cáncer y disminuye la tasa de falsos positivos. 

La tomosíntesis es especialmente útil en el manejo de las masas múltiples bilaterales circunscritas ya que mejora el análisis de los márgenes y la detección de cánceres ocultos en otras áreas no evaluadas mediante mamografía convencional. 

En 2017, Nakashima  y sus colegas revisaron  retrospectivamente 1395 mamografías diagnósticas  y las compararon con el uso combinado de mamografía y tomosíntesis, llegando a la conclusión de la importancia de revisar el tamaño, la densidad y los márgenes de todas las masas múltiples bilaterales circunscritas mamarias mediante tomosíntesis.

La tomosíntesis revela más casos de masas bilaterales circunscritas y varios estudios así como el BIRADS, recomiendan aplicar en la tomosíntesis las conclusiones de benignidad y malignidad descritas por Leung and Sickles para los hallazgos mamográficos.

Ecografía

Definición de masa en ecografía:  lesión en 3 dimensiones del espacio que de debe visualizar en dos planos diferentes. 

Benignidad: 

  • Orientación paralela.
  • Forma oval.
  • Márgenes circunscritos (completamente, no como en mamografía que eran un 75%).
  • Anecoico. 

Malignidad: 

  • Orientación vertical.
  • Forma redondeada, contornos irregulares
  • Márgenes microlobulados, borrosos, angulados o espiculados.  De todas estas características el margen es el que nos va a dar mayor información predictiva.

Comparadas con las masas circunscritas únicas en ecografía que se suelen asignar como probablemente benignas, las masas múltiples están menos estudiadas. En 2013 la American College of Radiologic Imaging Net-work  analizó la frecuencia de malignidad en pacientes en screening que presentaban masas múltiples bilaterales circunscritas únicamente visualizadas mediante ecografía (se incluyeron los quiste complicados, microquistes agrupados y masas sólidas circunscritas). Los quistes simples fueron clasificados como benignos y se consideraron aparte. Concluyeron que estas masas bilaterales múltiples circunscritas visualizadas en ecografía son un hallazgo de muy bajo potencial maligno y que pueden seguirse con ecografía durante 1 año y luego realizar screening  mediante ecografía si no hay cambios. En este estudio se hacía énfasis en que todas las lesiones deben ser evaluadas a fondo para asegurarse que su apariencia era benigna y similar a las otras masas ya que puede haber lesiones que nos distraigan y pasemos por alto una neoplasia. 

En 2016 Nam et al.  revisaron 1666 ecografías mamarias de screening en pacientes con mamas densas. Basándose en su alta incidencia y baja tasa de malignidad recomendaron que las masas circunscritas bilaterales fueran seguidas mediante screening de rutina mejor que un seguimiento a corto plazo como BI-RADS 3. Otros estudio como el de Barr et al o  la quinta edición del BI-RADS apoyan esta praxis. 

Conceptos clave:

  • Los quistes simples no presentan potencial maligno.
  • La caracterización de los quistes es fundamental porque las adenopatías metastásicas, carcinomas ductales invasivos, los carcinomas mucinosos o medulares, presentan una apariencia anecoica similar a un quiste simple por lo que se debe realizar una ecografía mamaria de forma meticulosa para  caracterizar las lesiones. 
  • Los quistes complicados se ven como hipoecoicos por su contenido proteico de renovación celular, sangre o pus.
  • Los quistes complicados pueden tener niveles liquido-liquido o debris móviles.
  • Características sospechosas de los quistes complicados como un crecimiento mayor de un 20% en 6 meses o cambios en su morfología nos hacen plantear una biopsia precoz.
  • Cuando existe una combinación de múltiples quistes simples bilaterales se debe asignar un BI-RADS 2, siempre teniendo en mente que las masas irregulares, los quistes complejos y las masas sólidas deben clasificarse como sospechosas. 

RM y otras modalidades

Estudios recientes han revelado que la sensibilidad y especificidad para detectar el cáncer de mama mediante mamografía está alrededor de un 100% y 97% respectivamente. 

La mamografía con contraste o la mamografía con emisión de positrones pueden usarse con las mismas indicaciones que la RM, sin embargo no existen datos específicos que traten el manejo radiológico de las masas múltiples circunscritas bilaterales en RM ni en las otras modalidades.

Recomendaciones basadas en la evidencia

BI-RADS recomienda que las masas bilaterales múltiples circunscritas estudiadas mediante mamografía, tomosíntesis o ecografía se deben clasificar como BI-RADS 2 con seguimientos de rutina ya que son característicamente benignas. Cada masa debe ser analizada por separado y evaluar su similitud con las masas adyacentes ya que cualquier masa que presente una desproporción respecto a las otras en  sus márgenes, tamaño o densidad puede tener potencial maligno por lo que se deben realizar estudios complementarios. Si existen estudios previos disponibles, se debe evaluar los cambios a lo largo del tiempo. 

  • Los quistes puede fluctuar en su tamaño por lo que su variación, que algunos crezcan y otros disminuyan, es una característica de benignidad. 
  • Si sólo una de las masas crece puede asignarse un BI-RADS 0 y realizar más estudios complementarios.
  •  Los quistes simples bilaterales, quistes complicados  o ambos, representan un espectro de procesos benignos en la mama por lo que no requieren un seguimiento por métodos de imagen especial.
  •  Siempre se debe recomendar la correlación de los hallazgos mamográficos con el examen clínico.
  •  No existe consenso sobre las recomendaciones de estas lesiones en RM, mamografía con contraste ni  mediante imágenes nucleares.

Valoración personal:

Se trata de un artículo sencillo de leer y ameno que trata el manejo de las masas mamarias circunscritas bilaterales donde se recalca que la clave para el diagnóstico radiológico de estas lesiones consiste en realizar una interpretación minuciosa de las lesiones para no clasificarlas incorrectamente. Los radiológicos debemos evaluar las masas bilaterales circunscritas como benignas, siempre teniendo en cuenta los estudios previos y el examen físico. El único aspecto negativo que veo en este artículo es el escaso número de imágenes que presenta.

Laura Ortiz Evan

Hospital San Pedro de Alcántara, R2

laura.ortizevan@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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