Artículo original: Sax AJ, Halpern EJ, Zoga AC, Roedl JB, Belair JA, Morrison WB. Predicting osteomyelitis in patients whose initial MRI demonstrated bone marrow edema without corresponding T1 signal marrow replacement. Skeletal Radiol. 2020;49(8):1239-47.
DOI: 10.1007/s00256-020-03396-x.
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: osteomyelitis, osteitis, diabetes, diabetic, foot ulcer, MRI, magnetic resonance imaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: OM (osteomielitis), RM (resonancia magnética), FSE-IR (fast spin echo – inversion recovery), ROI (region of interest), EMO/LA (edema de médula ósea/líquido articular).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es la revista oficial de la International Skeletal Society, la Society of Skeletal Radiology y el Australasian Musculoskeletal Imaging Group. Suele tener un enfoque actual y multidisciplinar de la patología del sistema musculoesquelético. El número de agosto incluye temas variados como es habitual, con trabajos que tratan temas de diagnóstico, intervencionismo y novedades en inteligencia artificial como por ejemplo el artículo dedicado a la detección de roturas meniscales basada en redes neuronales convolucionales en comparación con el radiólogo. Contiene también un caso clínico a resolver y la respuesta al caso del mes anterior.
Motivo de selección: He elegido este artículo porque responde a una necesidad en la práctica médica, tiene un objetivo principal bien definido y aporta conclusiones interesantes, novedosas y fácilmente aplicables.
Resumen:
Como es bien conocido, la diabetes es una enfermedad muy prevalente en países económicamente desarrollados. Una de las consecuencias más graves de su evolución de forma no controlada es la amputación de miembros, cuyo principal factor de riesgo son las úlceras diabéticas complicadas con osteomielitis (OM). Las consecuencias son graves y afectan en gran medida a la calidad de vida del paciente.
La resonancia magnética (RM) es la prueba de elección ante la sospecha de OM, por ser muy sensible y específica. El diagnóstico se basa en un área de hueso adyacente a una úlcera con edema de médula ósea en secuencias sensibles a fluidos, reemplazo de la señal grasa en imágenes ponderadas en T1 y realce tras administración de contraste. No obstante, hay casos en los que existe un estado discordante o equívoco, en el que a pesar de que exista edema en las secuencias sensibles a fluidos, la señal de la médula ósea en las imágenes ponderadas en T1 es normal. Algunos autores lo han considerado una OM temprana, mientras que otros lo consideran una hiperemia reactiva; todo ello ha favorecido que se aplique el término “osteítis” en estos casos, un término poco específico sin base patológica.
El objetivo del presente estudio fue determinar y cuantificar qué características de RM de las úlceras diabéticas predicen un mayor riesgo de OM en aquellos pacientes con una imagen inicial discordante (señal de médula ósea en T1 normal). Esto permitiría a los clínicos tratar a los pacientes de manera más agresiva y así reducir las secuelas de OM tratada inadecuadamente.
Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 60 pacientes con úlcera diabética y sospecha de OM, a los que se les realizó estudio de RM, entre julio de 2010 y enero de 2017. Se buscó en una base de datos los exámenes de RM de miembros inferiores cuyo informe contuviera la palabra “úlcera”. Se analizaron las imágenes de RM de 1.5T de las series sin contraste, obteniendo una interpretación consensuada por 2 radiólogos especialistas en musculoesquelético, cegados al curso clínico y al tratamiento, con la excepción de los síntomas de presentación (es decir, úlcera diabética).
- Criterios de inclusión: diabetes, úlcera de pie o tobillo, RM inicial discordante, RM de control con demostración de desarrollo de OM (alteración de señal en T1) o no desarrollo de OM (señal estable), según lo determinado por los radiólogos, como estándar de referencia.
- Criterios de exclusión: artefactos, cirugía reciente que impedía valorar la señal de médula ósea.
Las variables analizadas fueron 4, las dos primeras relacionadas con la úlcera, y las otras dos con las características del edema óseo.
- Tamaño (área): a partir de dos dimensiones ortogonales medidas en T1. Pequeñas ≤3 cm2, grandes >3 cm2.
- Distancia al hueso/profundidad: distancia desde la base de la úlcera hasta el hueso subyacente. Cercanas ≤3 mm, alejadas >3 mm.
- Relación de intensidad de edema de médula ósea/líquido articular (EMO/LA). Medido con una ROI en la secuencia FSE-IR. Se normaliza con el líquido porque su valor puede diferir según la bobina o la secuencia de RM. En base a un análisis de distribución de esta variable en los pacientes que desarrollaron OM y los que no, se estableció un punto de corte de 0,53 (53%).
- Patrones de edema de médula ósea en T2 y FSE-IR. Clasificados en subcortical, perimedular y medular.
Según los resultados, se examinaron 60 úlceras; 34 desarrollaron OM en el seguimiento y 26 no progresaron. Tras el análisis de los mismos, es destacable que si en la médula ósea adyacente a una úlcera la relación de intensidad EMO/LA es mayor de 53%, existe un riesgo 6.5 veces mayor de desarrollar OM; esto aumenta a 7.5 veces el riesgo si se considera el tamaño y la profundidad de la úlcera.
Con respecto a los patrones de edema de la médula ósea, encontramos que los pacientes con un patrón medular tenían un mayor riesgo de desarrollar osteomielitis en comparación con los pacientes con un patrón subcortical, aunque esto no fue estadísticamente significativo. En cuanto a la profundidad, las úlceras localizadas a < 3 mm del hueso tienen más probabilidades de desarrollar OM, y los pacientes que desarrollaron OM tenían una distancia de la úlcera al hueso significativamente menor. Respecto al tamaño, los pacientes que desarrollaron OM tenían úlceras más grandes, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El tamaño no fue un predictor significativo en el análisis univariante, aunque fue ligeramente significativo en el multivariante.
La importancia de este estudio radica en ser el primero en demostrar que una relación de intensidad de EMO/LA mayor del 53% conlleva un riesgo significativamente mayor de desarrollar OM. Además, aporta una nueva clasificación del tamaño y la profundidad de la úlcera, según la cual demuestra que a medida que la distancia de la úlcera al hueso es menor de 3 mm y el área de la úlcera mayor de 3 cm2 existe un riesgo significativamente mayor de desarrollar OM.
En conclusión, con el uso de estos criterios podríamos determinar radiológicamente y de manera sencilla cuáles de los pacientes con estado discordante en RM tienen alto riesgo de progresar a OM, contribuyendo así a su tratamiento precoz y la retirada progresiva del término poco específico de «osteítis».
Valoración personal:
Aspectos positivos. El artículo incluye numerosas imágenes sobre cómo calcular las variables del estudio, algo muy conveniente en artículos radiológicos. El objetivo es claro y dirigido a unas condiciones muy concretas. Además, responde a una necesidad con implicaciones diagnósticas y terapéuticas. En cuanto al análisis estadístico, está bien expuesto e ilustrado con tablas. Un aspecto positivo es que el tamaño muestral necesario se calculó a partir de un análisis de poder estadístico. También destacable el hecho de que se utilice la RM de control posterior como estándar de referencia, en sustitución a las muestras de biopsia o quirúrgicas, ya que como exponen los autores, las resecciones quirúrgicas tienden a sesgar los datos hacia casos positivos y las muestras de biopsia no se suelen realizar por riesgo de siembra ósea y propagación de la infección, además de las limitaciones debido a infecciones decapitadas por el tratamiento simultáneo con antibióticos. Es positivo del estudio que se saque la máxima información del edema óseo en las secuencias sensibles al líquido, y no únicamente restringirse a mencionar su presencia o su ausencia.
Aspectos negativos. Una de sus limitaciones es su diseño retrospectivo. También el sesgo de selección, ya que solo se incluyeron aquellos pacientes con una RM inicial y otra de control posterior, algo que no todos los pacientes reciben ni está estandarizado en la práctica médica (algunos médicos peticionarios tendrán más tendencia a pedir RM inicial únicamente a aquellos pacientes con una sospecha de OM más alta o una RM de control a aquellos con un curso clínico peor).
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari, València, R3
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
cbseram.com 
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