Carcinoma de células renales: evolución de las técnicas de imagen en el siglo XXI

Artículo original: Besma MA, Musaddaq T, Gupta A et al. Renal cell carcinoma: the evolving role of imaging in the 21st century. Semin Ultrasound CT MR. 2020;41(4):344–350.

DOI: https://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2020.05.002

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), WHO (World Health Organization), UH (unidades Hounsfield), RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors).

Línea editorial del número: La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una publicación bimensual centrada en realizar actualizaciones periódicas sobre el manejo y hallazgos radiológicos de una patología concreta. Este mes trata sobre las afecciones del tracto genitourinario, tanto benignas como malignas, destacando un artículo muy interesante sobre el manejo de masas renales quísticas que incluye una actualización de la clasificación Bosniak, y el artículo que reviso, sobre la caracterización de masas renales con las distintas técnicas radiológicas disponibles.

Motivo para la selección: Dado que los tumores renales suelen ser hallazgos incidentales y, por tanto, el radiólogo se enfrenta a ellos a través de cualquier modalidad de prueba, es interesante conocer sus características en cualquiera de ellas y saber combinarlas para llegar a un diagnóstico lo más acertado posible.

Resumen:

El cáncer renal es el séptimo en frecuencia en todo el mundo, siendo 1,5 veces más frecuente en hombres y alcanzando su pico de incidencia a los 60-70 años. Existen algunos factores de riesgo, como la diabetes, hipertensión y el hábito tabáquico (probablemente su efecto sea sobreestimado por la mayor realización de pruebas en esta cohorte de pacientes), así como síndromes hereditarios, entre los que destaca la enfermedad de Von Hippel Lindau. Su detección ha aumentado en los últimos 20 años debido a la mayor realización de pruebas de imagen, siendo habitualmente un hallazgo incidental (más del 50%). La WHO clasifica los tumores renales más frecuentes en células claras (70%), papilares (10-15%) y cromófobos (5%).

En cuanto a las técnicas de imagen utilizadas, la ecografía es muy útil para el diagnóstico debido a su alta resolución espacial, su fácil reproducibilidad y la ausencia de radiación, haciéndola un pilar fundamental en el diagnóstico de pacientes jóvenes, sobre todo cuando se administra contraste, alcanzando una sensibilidad del 88% y una especificidad del 50-80% y siendo capaz de diagnosticar lesiones que con la TC son equívocas. Para la planificación quirúrgica y los controles evolutivos suele utilizarse la TC multifásica (gold standard) y, cada vez más, la RM, sobre todo en pacientes jóvenes o con alguna contraindicación para el contraste yodado. La TC multifásica consta de cuatro estudios: un estudio basal para identificar calcificaciones, grasa macroscópica y quistes, tanto simples (<20 UH) como difusamente hiperdensos (>70 UH); un estudio en fase arterial o cortico-medular (25-70 segundos), para identificar lesiones hipervasculares (la mayoría de los tumores renales lo son); una fase venosa o nefrogénica (60-130 segundos), siendo ésta la más útil para detectar lesiones renales por la capacidad para diferenciar el parénquima, que realza de manera homogénea, de las lesiones, que realzan de manera más heterogénea, así como para evaluar su extensión hacia las venas renales o vena cava; y una fase excretora o tardía (5-8 minutos) para el estudio de la relación entre las masas renales y los cálices.

En cuanto a las características de imagen de los tumores renales, generalmente son masas exofíticas, heterogéneas e hipervasculares, si bien cada subtipo tiene algunos datos característicos:

  1. Carcinoma de células claras: suele ser marcadamente heterogéneo, con áreas quísticas en relación con zonas de necrosis o hemorragia, y con una pseudocápsula fibromuscular, la cual además es un predictor de tumor de bajo grado. La transformación sarcomatosa es un factor de mal pronóstico y se muestra como masas de mayor tamaño con neovascularización peritumoral y necrosis quísticas.
  2. Carcinoma papilar: en general son menos hipervasculares que los de células claras, presentando un realce más sutil que puede llevar a equivocación con quistes simples. Existen dos subtipos, el tipo 1 suele ser multifocal y bilateral y está asociado con el síndrome de carcinoma papilar renal hereditario, mientras que el tipo 2 suele ser solitario y está asociado a mayor agresividad en los síndromes de leiomiomatosis hereditarias.
  3. Cromófobo: suelen presentar una cicatriz central y realce en rueda de carro (similar a lo descrito en los oncocitomas).

Además del diagnóstico por imagen, el papel de la radiología en los tumores renales es importante para el diagnóstico histológico. Según una base de datos elaborada por la Sociedad Británica de Urología, un 18-44% de las lesiones resecadas con criterios radiológicos de agresividad resultan histológicamente benignas, por esto se recomienda la realización de biopsia percutánea, habitualmente guiada por ecografía o TC.

En cuanto a la estadificación, la octava y última edición redefine el estadio T3 como aquel que invade el sistema pielocalicial, además de las venas renales y la grasa perirrenal o del seno renal. La supervivencia de los pacientes ha aumentado en los últimos años debido a las nuevas terapias con fármacos antiangiogénicos como el sorafenib o el sunitinib, aunque han creado una problemática con los criterios de respuesta RECIST por infraestimación del efecto de estos fármacos, que causan un aumento de volumen del tumor por infiltración de células del sistema inmune, obligando a crear nuevos criterios, siendo el más utilizado el “-10%”.

Valoración personal:

Es importante abordar los tumores renales desde una perspectiva multimodal, siendo capaz de correlacionar sus características radiológicas en imágenes de ecografía, TC y RM y sabiendo cuándo una puede ser complementaria de la otra y utilizando estas mismas técnicas para alcanzar un diagnóstico histológico. El radiólogo debe familiarizarse con los efectos de las nuevas terapias para estimar de manera correcta la progresión de la enfermedad.

Es un artículo corto, muy sencillo de leer y apto para una revisión rápida de las características radiológicas de cada tipo de tumor renal. Incluye la tabla de la última edición del TNM.

Celia Alonso Rodríguez

Hospital Universitario La Princesa, R2

alonsorodriguezcelia@gmail.com

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Publicado en Revistas, Seminars in Ultrasound CT and MR

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