Extracción de filtro de vena cava: selección del paciente, planificación del procedimiento y del postprocedimiento y complicaciones

Artículo original: Grewal, S., Lewandowski, R., Ryu, R. and Desai, K., 2020. Inferior Vena Cava Filter Retrieval: Patient Selection, Procedural Planning, and Postprocedural Complications. American Journal of Roentgenology, 215(4):790-794.

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.19.22387

Sociedad: American Journal of Roentgenology (@AJR_Radiology)

Palabras clave: inferior vena cava, inferior vena cava filter retrieval, inferior vena cava filter complications.

Abreviaturas y acrónimos: FVCI (filtro de vena cava inferior), EP (embolia pulmonar), FDA (Food and Drug Administration), VCI (vena cava inferior), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: El volumen de octubre de American Journal of Roentgenology está centrado fundamentalmente en la radiología vascular e intervencionista y entre los artículos más recomendados se encuentran el artículo que aquí se revisa, un artículo sobre las tendencias en los pagos de los médicos por procedimientos de mantenimiento de injertos y fístula arteriovenosa de diálisis de 2010 a 2018 y un artículo original que trata la investigación in vitro de una válvula antirreflujo accionada eléctricamente para un sistema de inyección de agente de contraste.

Motivos para la selección: El hecho de que los FVCI extraíbles continúen desempeñando un papel importante en la prevención de la embolia pulmonar en determinados pacientes, el aumento de la concienciación de las complicaciones relacionadas con el dispositivo, así como la históricamente baja incidencia de extracción, ha provocado un renovado énfasis e interés en la extracción de los FCVI. De esta forma, me parece fundamental estar al día en este tema de actualidad. 

Resumen del artículo:

Desde la llegada de los FVCI en la década de 1970, su uso para la prevención de la EP en pacientes con contraindicaciones para la terapia anticoagulante ha ido aumentando constantemente. No obstante, a pesar de estar diseñados para una posible retirada endovascular una vez finalizada la indicación de profilaxis, su extracción es aún rara. Además, en estos últimos años ha aumentado la concienciación sobre las complicaciones relacionadas con estos dispositivos, por lo que la FDA de EE.UU. publicó guías de seguridad en 2010 y 2014 abogando por el seguimiento diligente de estos pacientes y la consideración de su extracción una vez finalizada la indicación de profilaxis mecánica de EP.

Gracias a la llegada de técnicas de extracción avanzadas, ha habido un aumento del éxito de los procedimientos, particularmente, en la retirada de dispositivos con tiempos de implantación extendidos.

Respecto a las indicaciones para la retirada del FVCI. Idealmente, la recuperación de un FVCI debería ocurrir una vez iniciada la anticoagulación o cuando el riesgo de EP se considere clínicamente bajo, y unos meses después de la implantación del mismo. 

En la Universidad de Northwestern, el seguimiento típico de un paciente con FVCI se realiza cada 1-3 meses. El personal de la clínica realiza revisiones de gráficos y se comunica con los médicos de referencia para determinar cuándo los pacientes son elegibles para la extracción del dispositivo. Este enfoque ha dado lugar a tasas de extracción significativamente mejores. Si la revisión de los estudios de imagen y la historia clínica sugiere que la recuperación conlleva un riesgo bajo y si el paciente tiene una esperanza de vida larga, se considera la extracción del FVCI. En aquellos pacientes con procedimientos de alto riesgo o que pudieran resultar deficientes, el manejo será expectante preferiblemente.

Una indicación adicional es la aparición de complicaciones relacionadas con el dispositivo:

  • Perforación del filtro: penetración de más de 3 mm de la pared de la VCI. Los estudios han demostrado que las perforaciones son comunes y que la mayoría permanecen asintomáticas y sin afectar a la eficacia del filtro o a su extracción. Sin embargo, pueden producirse complicaciones graves debidas a la perforación, como la penetración en estructuras adyacentes (columna, páncreas, duodeno o aorta). Debe mantenerse una alta sospecha clínica en pacientes con FVCI que presenten dolor abdominal o de espalda inespecífico.
  • Fractura del filtro: fallo estructural del filtro. Puede identificarse en estudios de imagen previos a la extracción. Una vez que el filtro se ha fracturado, los fragmentos pueden permanecer intravasculares, penetrar en la pared de la VCI por completo o, incluso, ser extravasculares. Los fragmentos intravasculares conllevan un riesgo de embolia, siendo especialmente preocupante la embolización al corazón, que puede provocar arritmias malignas, perforación cardíaca, taponamiento y, posiblemente, la muerte.
  • Trombosis iliocava. En la mayoría de los casos, no es posible determinar si ocurrió debido a émbolos atrapados o al desarrollo de un trombo de novo en el filtro. Los síntomas asociados con la trombosis iliocava completa (2%) pueden incluir edema intenso, dolor, lipodermatoesclerosis y ulceración por estasis de las extremidades inferiores. 

Una vez que se determina que un filtro ya no está indicado, se realiza una planificación del procedimiento, en la que es de gran ayuda la siguiente información: tipo de filtro, fecha de colocación del filtro, indicación de colocación del filtro, si se han realizado intentos de extracción previos y si el paciente está recibiendo terapia anticoagulante. 

Se ha demostrado que realizar la extracción de FVCI en pacientes anticoagulados es seguro y no aumenta el riesgo de las complicaciones importantes.

Para la retirada de un FVCI extraíble con un tiempo de implantación prolongado, se realiza una venografía por TC abdominal en los 6 meses previos a la extracción. La información que proporciona es fundamental para evaluar el estado del filtro y la VCI, para la determinación de los accesos necesarios, para la programación de la disponibilidad de equipo especializado y para el asesoramiento al paciente. También se puede realizar una ecografía doppler de las extremidades inferiores para evaluar la presencia de trombosis venosa profunda aguda, que podría alterar el tratamiento. No se realizan radiografías previas a la extracción del filtro; no obstante, al comienzo del procedimiento sí se realizan puntualmente para evaluar y documentar la integridad del filtro.

En aquellos procedimientos en los que existan componentes intravasculares fracturados, se recomienda recuperar todos los fragmentos en el mismo procedimiento para mitigar el riesgo potencial de embolización futura. Debido a que los fragmentos extravasculares no conllevan este riesgo de embolización vascular, el manejo expectante probablemente sea apropiado. Si hay fragmentos fracturados intracardiacos, se lleva a cabo una evaluación clínica de los síntomas asociados, realizándose una TC basal de tórax para delimitar la ubicación de los fragmentos. Los fragmentos en la aurícula derecha se intentan recuperar endovascularmente, mientras que aquellos en el ventrículo derecho serán derivados al cirujano cardíaco.

En pacientes con oclusiones iliocavas agudas, se puede realizar una trombectomía mecánica o farmacomecánica o una fibrinolisis dirigida por catéter. En pacientes con trombosis iliocava crónica, la colocación de un stent a través de los segmentos venosos obstruidos, incluido el segmento que contiene el filtro, es un método de uso frecuente.

Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son raras, probablemente porque no se notifiquen lo suficiente. Además, en muchas ocasiones la falta de recuperación del FVCI es considerada la complicación más frecuente durante el procedimiento y no un fallo de la técnica.

  • Embolización de fragmentos del filtro. Si se sospecha de embolización cardíaca, se debe considerar la ecocardiografía y una TC cardíaca sincronizada.
  • Lesión de VCI (laceración, rotura, pseudoaneurisma o invaginación intestinal). Para los procedimientos que se consideran potencialmente de alto riesgo, se incluyen durante el procedimiento dispositivos oclusivos (globos de oclusión aórtica o endoprótesis). Si la lesión en la VCI es menor (pequeña lesión contenida o pseudoaneurisma) se puede inflar temporalmente un catéter con balón de oclusión. En la mayoría de los casos, estos defectos se resuelven por completo, posiblemente debido a la naturaleza de baja presión de la circulación venosa.

Valoración personal:

Es un artículo de lectura fácil, comprensible y sin información redundante, en el que se detallan claramente las principales complicaciones asociadas al FVCI y al procedimiento de extracción de los mismo.

No obstante, el artículo consta de pocas imágenes que pudieran ilustrar y acompañar el contenido teórico del artículo, especialmente en aquellos apartados a los que hacía referencia a la venografía por TC abdominal. Sin embargo, es un artículo que constituye un buen inicio en el estudios de las complicaciones y manejo de estos dispositivos.

Sara Gómez Peña

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2

sagompe@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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