Presente y futuro de la TC de energía dual en la población pediátrica: perlas y errores comunes de técnica e interpretación

Artículo original: Rapp JB, Biko DM, Barrera CA, Kaplan SL, Otero HJ. Current and future applications of thoracic dual-energy CT in children: pearls and pitfalls of technique and interpretation. Semin Ultrasound CT MRI 41(5):433-441

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.05.008

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), OMS (Organización Mundial de la Salud), kV (kilovoltaje), V:Q (ventilación/perfusión), UH (unidades Hounsfield), FOV (Field of view).

Línea editorial del número:  La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI se trata de una publicación bimensual centrada en revisar patologías concretas de gran relevancia en la práctica clínica, abordando su diagnóstico radiológico mediante ultrasonidos, TC y RM. El número del mes de octubre está orientado en su mayor parte a la radiología pediátrica, pudiendo encontrar artículos muy prácticos para el día a día, con una síntesis muy concisa sobre perlas y errores en distintos tipos de patologías. Me gustaría destacar un artículo sobre el manejo de los tumores de partes blandas más frecuentes en niños, clasificados según el tipo histológico en las categorías propuestas por la OMS en 2013, así como el artículo que aquí reviso, acerca de las aplicaciones de la TC de energía dual en pediatría. 

Motivos para la selección: 

La TC de energía dual ha pasado de ser un concepto futuro, a instalarse en el presente de la radiología que vivimos. Por ello resulta importante conocer los fundamentos básicos sobre los que se sustenta esta técnica, así como las aplicaciones presentes y futuras que puede tener en la práctica diaria. Dado que la radiología pediátrica es una subespecialidad sobre la que no tenemos una experiencia tan amplia, este artículo nos aporta unas pinceladas generales sobre el uso y aplicaciones de la TC de energía dual en esta población. 

Resumen:

La TC de energía dual ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos años. La adquisición de las imágenes con dos fuentes de energía permite realizar un postprocesado y estudio funcional de las mismas. En la población pediátrica, este tipo de técnica se está empleando actualmente ya que se ha demostrado que muchas de las aplicaciones no suponen un aumento significativo de la dosis efectiva y aportan muchas ventajas en la interpretación de las imágenes. 

En cuanto a los distintos tipos de TC de energía dual que actualmente existen en el mercado, podemos resumirlos someramente en las siguientes categorías:

  • Única fuente con alternancia rápida del kilovoltaje. 
  • Doble adquisición consecutiva con diferente energía.
  • Doble detector. 

El espectro de energías que incluye este tipo de técnica abarca desde los 80 kV (considerados baja energía) hasta los 140 kV (considerados alta energía), lo que supone una doble fuente de datos que posteriormente se pueden procesar para obtener las imágenes finales, donde las diferentes energías empleadas permiten la descomposición de materiales según su naturaleza y la creación de mapas específicos de perfusión. 

Las principales aplicaciones prácticas que podemos realizar con este tipo de energía dual en radiología pediátrica torácica son:

  • Obtención de mapas de yodo que reflejan de forma indirecta el volumen sanguíneo pulmonar. Las principales patologías donde tienen importancia estos mapas de yodo son:
  1. Tromboembolismo pulmonar: la identificación de zonas de hipoperfusión en el mapa de yodo ayuda a localizar pequeños defectos de repleción en ramas arteriales segmentarias y subsegmentarias de distribución periférica y posiblemente difíciles de identificar, aportando también información pronóstica acerca de la aparición de infartos pulmonares. 
  2. Hipoplasia pulmonar: los pulmones hipoplásicos son por definición oligohémicos, mostrándose más radiolucentes que el pulmón contralateral. La adquisición de los mapas de perfusión pulmonar y su posterior segmentación mediante técnicas avanzadas, permite identificar qué lóbulos pulmonares se encuentran más afectos y elaborar tablas V:Q que ayudan a tomar decisiones clínicas en función del principal parámetro alterado en el pulmón (la perfusión de ramas arteriales o la ventilación). 
  3. Displasia broncopulmonar e hipertensión pulmonar: los pacientes con displasia broncopulmonar severa presentan un mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar, por lo que estos mapas pueden ser de gran ayuda en la identificación de zonas de alteración de la perfusión que pueden considerarse un indicador pronóstico. No obstante, la valoración de la vascularización pulmonar en este tipo de pulmones se encuentra limitada por el aumento de densidad basal que presenta el propio parénquima displásico, por lo que la técnica presenta limitaciones que deben ser tenidas en cuenta durante su interpretación. 
  4. Masas pulmonares: La realización de mapas de perfusión,  el procesado cuantitativo y cualitativo de diferentes parámetros como el flujo, volumen sanguíneo y la superficie de permeabilidad son de gran utilidad para la caracterización de las diferentes masas pulmonares, valorando cómo se comportan tras la administración de contraste. Resulta de utilidad en la patología oncológica, secuestros pulmonares y malformaciones congénitas de la vía aérea. 
  • Obtención de imágenes sin contraste y reducción de artefacto metálico: El software de postprocesado que incluye este tipo de TC de energía dual nos permiten obtener una serie de imágenes sin contraste elaboradas de forma virtual, gracias a las cuales obtenemos un estudio “basal” sin necesidad de realizar dos exploraciones independientes y aumentar la dosis de radiación. De la misma forma, se pueden emplear para reducir el artefacto metálico de prótesis u otros dispositivos, aumentando considerablemente la calidad de la imagen. 

Los principales errores que se pueden cometer en el postprocesado de estas imágenes incluyen:

-Artefacto provocado por la entrada de contraste en la vena subclavia, que puede provocar errores en la interpretación de los mapas de yodo. Se recomienda ajustar adecuadamente la velocidad de inyección y seguirla de un bolo de suero salino para lavar la vía y facilitar su entrada. 

-Artefacto provocado por alteraciones basales en la densidad del parénquima pulmonar. Las atelectasias debidas a tapones de moco son relativamente frecuentes en la población pediátrica, provocando un aumento en la densidad basal del parénquima pulmonar afecto. Esto puede provocar una infraestimación de la perfusión pulmonar en dicho territorio debido a que la densidad no entra dentro del rango predeterminado de UH que tiene la TC para la valoración del parénquima pulmonar. Esto se puede solucionar subiendo el límite superior de UH para incluir parénquima de mayor densidad (por ejemplo de -600 a -300 UH). 

-Artefacto provocado por pequeño FOV: es importante ajustar adecuadamente el FOV a la región de exploración deseada, puesto que las zonas que se queden al límite o fuera del mismo pueden presentar infraestimación en los mapas de perfusión. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo muy interesante que nos ayuda a entender el funcionamiento de la TC de energía dual, desde la adquisición hasta el postprocesado de imágenes, así como las aplicaciones en la práctica clínica diaria fundamentalmente en la población pediátrica. Nos aporta una serie de ejemplos prácticos que ilustran la teoría y son de gran utilidad para entender las ventajas reales que nos ofrece este tipo de técnica. Además, nos da unas pinceladas de los principales errores que se pueden cometer en la interpretación de este tipo de imágenes, así como la manera de resolverlos. 

El principal punto débil del artículo reside en la revisión somera que realiza de las bases de la técnica. Esto hace que sea un artículo de fácil lectura, sin embargo, desde mi punto de vista, he echado de menos una

revisión más exhaustiva de todas las posibilidades que ofrece el TC dual, no solo en el área torácica, sino también en el estudio de lesiones hepáticas, cálculos renales y patología oncológica mediante la técnica de perfusión, que actualmente está muy en auge en población adulta. 

Sonia Osorio Aira

Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4

soniaosorio004@gmail.com

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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR

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