Evaluación de la isquemia y la necrosis en la obstrucción del intestino delgado por adherencias basada en los signos de la TC: evaluación visual subjetiva y medición objetiva

Artículo original: Chai Y, Xing J, Lv P, Liang P, Xu H, Yue S, Gao J. Evaluation of ischemia and necrosis in adhesive small bowel obstruction based on CT signs: Subjective visual evaluation and objective measurement. Eur J Radiol. 2022;147:110115.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.110115

Sociedad: N/A

Palabras clave: Small-bowel obstruction, Ischemia, Tomography, X-ray computed.

Abreviaturas y acrónimos: E (especificidad), OID (obstrucción de intestino delgado), ROI (region of interest), S (sensibilidad), TC (tomografía computarizada), UH (unidades Hounsfield).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology es una revista internacional que tiene como objetivo comunicar a sus lectores información de última generación sobre desarrollos en la imagen en forma de artículos de investigación originales y revisiones sobre los temas más actuales. Su audiencia incluye médicos en todos los niveles de capacitación, incluidos los estudiantes de radiología, los especialistas recién calificados y el radiólogo experimentado.  En el volumen 147, correspondiente al mes de febrero de 2022, cobran protagonismo los campos de la radiología cardiaca, la neurorradiología y el abdomen. 

Motivos para la selección: La obstrucción de intestino delgado es una de las patologías más frecuentes en la radiología de urgencias. En la mayoría de casos, la problemática desde el punto de vista del diagnóstico no surge de la identificación de la causa ni reconocimiento de la patología, sino de la valoración de la viabilidad de las asas afectas, lo cual condiciona el tratamiento quirúrgico. He seleccionado este artículo con el objetivo de profundizar en esta cuestión tan frecuente e intentar clarificar si existe algún signo más específico que nos ayude a contestar con seguridad a la pregunta de si existe o no necrosis intestinal. 

Resumen:

La obstrucción de intestino delgado (OID) por adherencias es una de las causas más comunes de consulta en los servicios de urgencias. La detección de asas estranguladas es clave tanto para la morbimortalidad como para el manejo, ya que condiciona un tratamiento quirúrgico inmediato. 

La TC ha sido establecida como la técnica de elección para el estudio de esta patología, no obstante, la mayoría de los signos radiológicos asociados a este tipo de isquemia intestinal (engrosamiento de la pared, disminución de la captación de la pared, el signo de las heces, ascitis, neumoperitoneo…) son de valoración subjetiva y no existe un consenso para determinar cuál es el más específico para la identificación de la necrosis. 

Por ello, en este estudio retrospectivo se pretende evaluar el rendimiento diagnóstico de los signos de TC con evaluación visual subjetiva y método de medición objetivo para detectar isquemia intestinal y necrosis en pacientes con obstrucción intestinal de intestino delgado por adherencias.

Material y métodos

Se inscribieron 113 pacientes con OID por adherencias (con confirmación quirúrgica y/o anatomopatológica) y se dividieron en tres grupos: grupo isquémico con necrosis (49), grupo con isquemia reversible (35) y grupo no isquémico (29). El equipo de radiólogos, únicamente conociendo el diagnóstico de OID, llevó a cabo dos evaluaciones: 

  • Evaluación visual subjetiva: dos radiólogos (15 y 6 años de experiencia en abdomen) analizaron los estudios de TC (sin contraste y con contraste en fase portal) de forma independiente y reportaron con sí/no los siguientes signos radiológicos: 
    • Engrosamiento mural (> 3 mm en asa distendida)
    • Aumento de atenuación de la pared en la fase sin contraste 
    • Disminución del realce de contraste de la pared 
    • Edema mesentérico
    • Líquido mesentérico
    • Gas en sistema venoso (mesentérico y portal)
    • Signo de las heces
    • Ascitis
    • Neumoperitoneo
    • Asa cerrada (dos cambios de calibre adyacentes)
  • Medición objetiva: Con el mismo procedimiento, otro radiólogo (5 años de experiencia) procedió a colocar dos ROI en la pared intestinal de las asas afectas y asas normales en imágenes sin contraste y con contraste en fase portal, obteniendo sus atenuaciones respectivas. 

Resultados y puntos clave

Tras realizar el análisis estadístico comparando las variables subjetivas y objetivas en los tres grupos (necrosis, isquemia reversible y no isquemia), se obtuvieron los siguientes resultados: 

  • Los tres signos subjetivos con mayor sensibilidad y especificidad fueron: disminución del realce de la pared, edema mesentérico y, especialmente el mecanismo mediante asa cerrada. 
  • El gas en el sistema portomesentérico, el signo de las heces y el neumoperitoneo no mostraron una asociación significativa. 
  • El aumento de atenuación de la pared en la fase sin contraste se correlacionó con necrosis intestinal, tanto en los signos subjetivos como en las mediciones objetivas (> 16.5 UH). Se pone en evidencia la necesidad de una fase sin contraste añadida al protocolo habitual. 
  • El realce de la pared fue menor en el grupo de necrosis que en el de isquemia reversible, y a su vez el de isquemia reversible menor que el grupo no isquémico.  La disminución del realce de la pared, además de un signo específico, podría mejorar la precisión entre isquemia y necrosis, ya que es cuantificable mediante medidas objetivas. Utilizando un punto de corte de 21.5 UH el diagnóstico de necrosis tuvo una S 86.7% y E 83.3%; y usando 33.5 UH se obtuvo una S 86% y E 91.9% para isquemia intestinal.  

Conclusión

Este estudio demostró que la disminución del realce de la pared fue un buen indicador de isquemia y el aumento de atenuación en estudios sin contraste fue específico para necrosis en la evaluación subjetiva. El método objetivo puede aumentar la precisión del diagnóstico entre isquemia y necrosis intestinal. 

Valoración personal:

Mi valoración global es positiva, ya que se trata de un artículo sencillo y fácil de digerir, que estudia una de las patologías más frecuentes dentro del contexto de abdomen agudo. Además, resaltan la importancia de distinguir entre isquemia intestinal y necrosis, ya que en el primer caso podría ser recuperable (incluso tratarse de forma conservadora en casos puntuales) y en el supuesto de la necrosis supone indicación quirúrgica inmediata con resección de asas. Como único aspecto negativo resaltaría la falta de profundidad hacia la cuestión del “punto de corte” para diferenciar isquemia de necrosis. Creo que, ya que supone un cambio en la planificación quirúrgica, se podría haber explotado más esta cuestión e intentar llegar a unos valores límite con mayor fiabilidad. Quizás podría ser el punto de partida para otro artículo.

Marina Da Silva Torres

Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), R3

marina_94_dst@hotmail.com

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Publicado en European Journal of Radiology

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